Dėl benzodiazepinų skyrimo, vartojimo mažinimo ar nutraukimo metodinių rekomendacijų patvirtinimo

Pokalbis su Robertu Badaru, dirbančiu Respublikinės Vilniaus universitetinėje ligoninėje (RVUL) gydytoju klinikiniu toksikologu ir anesteziologu-reanimatologu. RVUL R. Badaras dirba nuo 1991 m., 1995-1998 m. vadovavo ligoninės Priėmimo skyriui, nuo 2010 m. jis yra RVUL Toksikologijos centro vadovas. 2016 m. R. Badaras apgynė biomedicinos mokslų daktaro disertaciją tema „Greitoji opiodinė detoksikacija taikant naują palaipsniui didėjančių naltreksono dozių indukcijos metodą“. Interviu 2020 liepos mėn. paskelbtas „Psichiatrijos žiniose“,

Reklama

2020 liepos 3 d. pasirašytas LR SAM įsakymas „Dėl benzodiazepinų ir benzodiazepinų dariniams priskiriamų bei panašaus veikimo mechanizmo vaistinių preparatų skyrimo ir vartojimo mažinimo ar nutraukimo metodinių rekomendacijų patvirtinimo“ sulaukė daugybės kritiškų pastabų, iki šiol negalioja, o įsigalios ne visiems sveikatos specialistams. Ar tikrai pasirinktas tinkamas būdas spręsti šią problemą?

Atsakyčiau, kad būtinai reikėjo kažką daryti siekiant mažinti piktnaudžiavimą benzodiazepinų grupės vaistais šalyje. Pasirinktas būdas toli nuo tobulybės. Gal toks, dėsningai prisvilęs, pirmasis biurokratinis blynas. Norint, kad tai būtų tikrai veiksminga, derėjo pradėti nuo privalomo šios grupės preparatų išrašymo tik e. receptais. Taip būtų galima pamatyti realų problemos mastą, indikacijų geografiją ir nustatyti rizikingai vartojančius asmenis. Šis dokumentas minėtų dalykų įvertinti nepadės, tik pabrėžia problemos rimtumą ir reikšmę.

Šiuo atveju turime vieniems privalomas, kitiems neprivalomas rekomendacijas, kai kurie jų punktai prieštarauja informacijai konkrečių vaistinių preparatų charakteristikų santraukose, kurių laikytis gydytojams privalu. Ar tokios dviprasmiškos rekomendacijos tikrai šiuolaikiškos?

Dokumento teisinis statusas nelabai aiškus. Kaip SAM įsakymas – tarsi privalomas visiems, bet pačiame įsakyme nuo rekomendacijų laikymosi atleidžiami gydytojai psichiatrai, įskaitant vaikų psichiatrus. Neurologai ir toksikologai apskritai palikti nuošalyje. Mokslo požiūriu gydymo rekomendacijos, geros klinikinės praktikos taisyklės galioja visiems vienodai. Be to, kiekviena specializuota praktika turi savo skyrimo indikacijas, derinius ir skyrimo pagrindimą, kurių šiose rekomendacijose nėra. Gerai, kad pakartojami svarbūs principai, reikšmingi gydant šiais vaistais kai kuriuos sutrikimus. Svarbiausia žinoti, kad gydymas turi būti skiriamas tik nustačius diagnozę, kuriai šis gydymas indikuotinas, kad dera skirti kiek galima mažesnę dozę ir ne ilgiau, nei nurodyta anotacijoje. Nors Įsakyme ir leidžiama vaistus skirti ilgiau ir netgi esant didelei rizikai, tačiau nuo atsakomybės tai neapsaugos. Paskyrus vaistą nesilaikant vaisto charakteristikoje nurodytų įspėjimų, pvz., vyresniems nei 65 metų amžiaus, turintiems priklausomybę nuo vaistų asmenims ir kilus klausimams dėl žalos atlyginimo, vargu ar Įsakymu patvirtinta rekomendacijataps lemiančiu argumentu vertinant vaisto poveikį paciento būklės pablogėjimui, sužalojimui arba ankstyvai mirčiai. Taigi, kilus konfliktui tarp neprivalomų metodinių rekomendacijų ir vaisto charakteristikos bei tarptautinių mokslo įrodymų rekomendacija pralaimi.

Kas taisytina šiame dokumente? Kaip jis turėtų atrodyti?

Ydinga, kai klinikinės rekomendacijos atsiduria biurokratų rankose. Šiose valdymo institucijos sukurtose rekomendacijose pabrėžiama gydančio gydytojo, o ne rekomendacijų autorių atsakomybė už jų vykdymą. Dokumentu tarsi patvirtinama politinė valia problemą spręsti, bet atsakomybė permetama ant gydytojų pečių. Atsakomybė už gydymo taktikos pasirinkimą, rezultatus ir pasekmes, įskaitant teisines, paliekama gydytojui, neskiriant papildomų išteklių ir nedidinant specializuotų detoksikacijos paslaugų prieinamumo. Tai svarbu, nes žalingai vartojančių ir nuo šios grupės vaistų priklausomų asmenų skaičius šalyje gali būti labai didelis. Jeigu dėl rekomendacijų poveikio jie visi vienu metu užplūs detoksikacijos, priklausomybių gydymo ir psichiatrijos įstaigas, bus nelengva suvaldyti pacientų srautus, gali sutrikti kitų ligų gydymas. Tai viena iš griežtų taisyklių rizikų, bet neaišku, ar ji buvo įvertinta. Kita vertus, rekomendacijų autoriai visada galės sakyti, kad gydantis gydytojas galėjo pasirinkti, taikyti jas ar ne, nes jos neprivalomos.

Ir dar kaltė tarsi karšta bulvė mėtoma nuo vienų gydytojų kitiems. Psichiatrai mano, kad be saiko skirdami benzodiazepinus bendroje populiacijoje juos išplatino šeimos gydytojai. O pastarieji tvirtina, kad klientai ateina su psichiatrų paskyrimais arba psichiatrai juos noriai pratęsia. Na, o toksikologams tenka susidurti su sunkiausiomis pasekmėmis – gydyti abstinencijos sindromą, atlikti detoksikaciją nutraukiant benzodiazepinų vartojimą. Tinkamas būdas būtų parengti mokslo įrodymais grindžiamas konkrečių ligų ir sutrikimų diagnostikos ir gydymo rekomendacijas. Ir šiuo atveju tai galėjo būti priklausomybės nuo benzodiazepinų diagnostikos ir gydymo metodika.

Kuo šios rekomendacijos skiriasi nuo metodikos?

Diagnostikos ir gydymo metodika – tai universitetų, mokslo tiriamųjų įstaigų, gydytojų profesinių draugijų parengtas, medicinos mokslo ir praktikos įrodymais pagrįstas dokumentas, kuriuo nustatomi bendrieji sveikatos sutrikimų ir ligų diagnozavimo ir gydymo principai. „Parengtos“ reiškia, kad tai ne šiaip darbo grupės ir biurokratų suredaguota kažkokio „gamybos proceso“ veiksmų seka. Tai reiškia, kad konkrečioje medicinos srityje dirbantys mokslininkai ir praktikai, išanalizavę naujausius mokslo tyrimus, kitų šalių, kurios sėkmingai sprendžia problemą, pavyzdžius ir analogiškas metodikas, įvertina potencialių problemos sprendimo metodų ir priemonių prieinamumą ir tuo remdamiesi parengia pagrįstas rekomendacijas. Jos dar turi būti išsamiai aptartos platesniame su šia problema dirbančių mokslininkų ir praktikų bendruomene, neretai recenzuojamos kitų tos srities mokslininkų. Šiuo atveju nebuvo nieko panašaus, ir rekomendacijas galima pavadinti patogiosiomis: kaip noriu, taip ir taikau, o jeigu nenoriu, siunčiu gydytojui psichiatrui. Vienkartinės konsultacijos. Klinikinės toksikologijos metodai net nepaminėti.

Tai priklausomybes gydo gydytojai toksikologai?

Pusiau rimtai, pusiau juokais paprieštaraučiau, kad gydytojas toksikologas ne gydo, bet sudaro sąlygas pacientui sveikti. Tačiau taip, gydytojo klinikinio toksikologo medicinos norma (MN) apima ūminius psichikos ir elgesio sutrikimus vartojant psichoaktyviąsias medžiagas, jų sukeltų priklausomybių diagnostiką ir gydymą. Papildomai MN įrašyta kompromisinė formuluotė, kad klinikinės toksikologijos gydytojas, baigęs VU MF ar LSMU su LR SAM suderintą ne mažiau kaip 36 val. profesinės kvalifikacijos tobulinimosi programą „Psichoaktyvių medžiagų sukeltų fizinės priklausomybės ir ūminių abstinencijos būklių gydymas“, prireikus diagnozuoja ir gydo psichoaktyvių medžiagų sukeltas fizinės priklausomybės ir ūminių abstinencijų būkles. Taigi MN šiek tiek persikloja su gydytojo psichiatro kompetencijomis ir funkcijomis. Žinoma, dauguma toksikologų dirba stacionarų skyriuose, teikia intensyvias ir dažnai trumpalaikes paslaugas, tad jų galimybės dalyvauti tokiame ilgai trunkančiame procese kaip priklausomybių gydymas ribotos.

O kaip vertinate šeimos gydytojo arba ir gydytojo psichiatro galimybes vykdyti siūlomas BZD vartojimo mažinimo ar nutraukimo rekomendacijas?

Vertinu kaip postūmį ir galimybę pasikalbėti su savo pacientu apie jo benzodiazepinų vartojimą, ir galimybę paskyrus mažinimo schemą sulaukti tokio būklės pablogėjimo, kad pacientui taptų aišku, kad pagalba jam labai labai reikalinga. Man sunku įsivaizduoti, kad šeimos gydytojas arba psichiatras galėtų užtikrinti reikiamos apimties palaikymą, priežiūrą be klinikinės toksikologijos paslaugų. Pacientų būklė mažinant vartojimą dažnai būna labai sunki, jiems ypač sunku patiems laikytis griežtai nustatyto dozės mažinimo, nes pagunda turimų vaistų pavartoti šiek tiek daugiau yra milžiniška. Nebus paprasta ir išrašyti įvairias dozuotes skirtingiems mažinimo žingsniams. Planavimui, pokalbiams, konsultacijoms prireiks nemažai laiko, žmogiškųjų išteklių. „Pasidaryk pats“ principas gydant priklausomybes retai kada veiksmingas. Šeimos gydytojas galėtų nustatyti diagnozę, rekomenduoti gydymą, užtikrinti palaikymą po gydymo ir papildomus siuntimus esant atkryčiui. Galėtų ir neskirti vaistų naujiems pacientams – tai būtų didžiausias pasiekimas. Gydytojai psichiatrai gali daug daugiau, įskaitant ir kompleksinį priklausomybės nuo benzodiazepinų gydymą. Tačiau svarbi gydymo dalis – tai įvairios detoksikacijos ir susijusios paslaugos.

Tad kaipgi gydoma priklausomybė nuo benzodiazepinų?

Ar turėčiau keliais sakiniais perteikti daugybės knygų, straipsnių, mokslo ir praktikos išmintį? Ką gi, priimtinas standartas gydant priklausomybę nuo benzodiazepinų – tai greita detoksikacija, dažniausiai stacionare, kontroliuojant sunkias abstinencijos būkles, delyro riziką ir vėlesnė kintančio intensyvumo konsultavimo priežiūra, geriausiai – nuosekli ilgalaikė priklausomybės gydymo programa. Turėtume būti atviri: čia ne šiaip vaistų „paskyrimas ir nutraukimas“ – tai žalingo vartojimo ir priklausomybės gydymas. Gydymo metodų yra ne vienas, bet jie kainuoja, jiems taikyti reikia pasirengusio personalo, ir toli gražu, ne tik gydytojų.

Metodinėse rekomendacijose minimas dozės mažinimas ir pakaitinė terapija naudingiausia pademonstruojant pacientui, kad jis tikrai serga priklausomybe nuo vaistų. Net ir nedaug sumažinus dozę dažnai išryškėja labai nemaloni abstinencijos būklė, kuri gali labai išgąsdinti pacientą. Detoksikacija, kaip ir minėjau – tik pirmas žingsnis, kuris turi būti atliktas saugiai. Toliau dažnai bendradarbiaudami turi dirbti keli gydytojai: būtina tinkamai gydyti ligas, dėl kurių buvo pradėti vartoti benzodiazepinai. Svarbu užtikrinti tinkamą medikamentinį sunkių somatinių ligų ir psichikos sutrikimų gydymą, reikalinga psichoedukacija − pacientas turi suprasti savo būklę, mokytis gyventi su ja, išvengti atkryčio, pakartotinio vartojimo, neretai tenka spręsti lydinčias psichologines ir socialines problemas. Tai tretinio lygio resursų reikalaujanti paslauga, kurią šiuo metu mėginama įsprausti į pirminį sveikatos priežiūros lygį, skiriant tą patį finansavimą „už prisirašiusius gyventojus“. Gero rezultato tikėtis galima, bet vargu ar protinga.