Filosofiniai mielominės ligos gydymo aspektai

Mielominė liga - piktybinė kraujo sistemos liga, kurios metu nekontroliuojamai kaulų čiulpuose besidauginančios imuninės sistemos ląstelės – plazmocitai sukelia kaulų lūžius, inkstų funkcijos sutrikimus, pažeidžia kitus gyvybiškai svarbius organus. Mielominė liga sudaro apie 10% visų kraujo vėžio formų.

Rezultatas nesiskiria

Mielominės ligos gydymo standartai skirtingose šalyse ir netgi ligoninėse nėra vienodi. Svarbi skirtumų priežastis yra aukšta naujų vaistų kaina, tačiau didelę įtaką sprendimams gydymo eigoje daro ir skirtingai interpretuojami tyrimų duomenys bei išankstinės nuostatos. Pagrindinis gydymo standartas ligos pradžioje yra autologinė kamieninių kraujo ląstelių transplantacija. Prieš  transplantaciją, siekiant ligos remisijos, pacientai gydomi chemoterapija. Kai kur taikoma ir kita strategija, kai transplantacija atliekama tik tuomet, kai liga atsinaujina po gydymo chemoterapija. Tyrimai rodo, kad abi strategijos vienodai efektyvios ir ligonių išgyvenamumas gydant abiem metodais nesiskiria.

  Pacientai, kurie dėl gretutinių ligų, biologinio amžiaus ar kitų faktorių nėra tinkami transplantacijai, gydomi vaistais. Paprastai po neblogo atsako į gydymą anksčiau ar vėliau beveik visiems ligoniams mielominė liga atsinaujina. Per paskutiniuosius keletą metų naujų vaistų (lenalidomido, talidomido, bortezomibo) dėka pasiekta didelė pažanga ir ligonių išgyvenamumas ženkliai pailgėjo.

Neatsižvelgiama į pacientų gyvenimo kokybę?

 Naujame straipsnyje žurnale „Blood“ autoriai analizuoja svarbiausias šios ligos gydymo problemas ir remdamiesi tyrimų duomenimis bando pagrįsti naujus gydymo principus. Pasak autorių, reikalingas labai atsargus gydymas įvertinant gyvenimo kokybės pablogėjimą ir nepageidaujamų gydymo poveikių riziką. Šiuo metu daugeliui pacientų taikomi vienodi gydymo standartai, kuriuos galima apibendrinti vienu sakiniu – pasiekti ir kuo ilgiau išlaikyti visišką ligos remisiją. „Standartinis“ mielomine liga susirgęs pacientas, gaudamas optimalų gydymą, gali išgyventi vidutiniškai daugiau nei 10 metų. Pasak švedų ir amerikiečių autorių atliktos apžvalgos, daug mielominės ligos gydymą tyrusių klinikinių studijų analizuoja netinkamus gydymo tikslus ir taiko netinkamą metodiką. Dažnai siekiama  visiškos ligos remisijos, skiriant vis daugiau ir vis naujesnių vaistų ir neatsižvelgiant į pacientų gyvenimo kokybę. Tas faktas, jog beveik visiems pacientams liga kažkada atsinaujina, verčia abejoti, ar visiška ligos remisija apskritai įmanoma. Analizuojant tyrimuose laiką iki ligos progresavimo, kuris sutrumpėja skiriant vaistus, neatsižvelgiama į tai, kad paskyrus tuos vaistus vėliau, jau progresuojant ligai, pasiekiamas tas pats rezultatas, o pacientų išgyvenamumas nepailgėja. Pasak mokslininkų, ateityje tyrimai turėtų analizuoti ne pasiektų ligos remisijų skaičių ar laiko iki ligos atsinaujinimo pailgėjimą, o pacientų bendro išgyvenamumo pailgėjimą ir gyvenimo kokybę gydymo metu.

 Autoriai kelia retorinį klausimą – ligos gydymas ar kontrolė? Ar skirti maksimaliai intensyvų gydymą ligos pradžioje siekiant išgydymo, ar pacientą gydyti paeiliui visais įmanomais medikamentais, kol liga tampa atspari gydymui. Šiuo metu daugiau linkstama prie antrojo varianto, pirmąjį metodą paliekant jauniems ir geros būklės pacientams, kai intensyvaus gydymo rizika pateisinama ir nedidelė tikimybė visiškai atsikratyti ligos tiek gydytojo, tiek paciento požiūriu yra reali.

Kraujo liga, pažeidžianti kaulus ir inkstus

„Mielominė liga – piktybinis kraujo susirgimas, prasidedantis kaulų čiulpuose, kai juose nevaldomai pradeda daugintis plazminės ląstelės, kurios gamina patologinį baltymą - „Vakarų Lietuvos medicinai“ pasakojo Klaipėdos jūrininkų ligoninės gydytoja hematologė Ligita Malciūtė.  - Tuomet ligonį pradeda kamuoti kaulų skausmai, prasideda mažakraujystė, dažnai pažeidžiami inkstai. Būtent dėl tokių negalavimų žmogus ir kreipiasi į šeimos gydytoją, o šis jį atsiunčia pas mus“.

Gydytoja aiškino, kad diagnozei nustatyti atliekama kaulų čiulpų punkcija ir trepanobiopsija.

Pasak L. Malciūtės, mielominė liga dažniausiai kamuoja vyresnio amžiaus, 60-70 m., žmones, bet pastaruoju metu ja suserga ir jaunesni. „Jauniausiai mano pacientei buvo tik trisdešimt, - sakė hematologė. – Jauni žmonės dažnai serga daug agresyvesne ligos forma. Ši liga neišgydoma, bet laiku ją nustačius ir tinkamai gydant – chemoterapija, biologine terapija – galima sulėtinti jos progresą. Skiriant šiuolaikinį gydymą, pacientai gyvena ilgiau ir kokybiškiau“.

Ne visi vaistai - lietuviams

Deja, paaiškėjo, kad mūsų šalies ligoniai, sergantys mielomine liga, gauna tik vieną iš tyrime minimų medikamentų – bortezomibą. L. Malciūtė pasidžiaugė, kad šiemet šių biologinių vaistų nupirkta daugiau nei pernai ir jų poreikis, jos manymu, šiemet turėtų būti patenkintas. „Šie vaistai perkami centralizuotai, pacientams skiriami ligoninėse ir už juos nereikia mokėti, - aiškino medikė. – Lenalidomidas kol kas Lietuvoje neprieinamas – tai labai brangus, rezervinis vaistas. Vienas gydymo kursas šiais medikamentais kainuoja kelias dešimtis tūkstančių. Net ir Europoje jis laikomas rezerviniu“.

Talidomidas, kaip paaiškėjo, lietuviams taip pat neprieinamas, nors mūsų šalyje ir registruotas.  

Ar mielominės ligos atveju tikslingas agresyvus ir intensyvus gydymas, vos nustačius diagnozę, jei, kaip teigiama, jo poveikis toks pat, kaip ir gydant palaipsniui? „Pacientai labai skirtingi, tad nevienodas ir jų gydymas. Dažniausiai gydymo intensyvumą lemia paciento amžius ir kitos ligos. Netiesa, kad palaipsniui gydant sulaukiama tokių pačių rezultatų, kaip skiriant intensyvų gydymą. Su tuo tikrai nesutiksiu. Šitą ligą reikia nuslopinti iki minimumo“, - įsitikinusi hematologė.

vlmedicina.lt

 Šaltinis: Approach to the treatment of multiple myeloma: a clash of philosophies. Blood, 2011 118: 3205-3211