Gimdos kaklelio vėžio patikra: su PAP testu ar be jo?(1)

Gimdos kaklelio vėžys – jaunų, dažnai fertilaus (30-55 m.) amžiaus moterų liga, kurios prevencijos sferoje nuveikta bene daugiausiai. Įvardintas vienas sukėlėjų- dažnai pas sergančiąsias aptinkamas žmogaus papilomos virusas (ŽPV), kurį identifikavus galima modeliuoti tolesnio moters sekimo eigą. Pasaulyje sukurtos dvi profilaktinės vakcinos nuo ŽPV, užkertančios kelią gimdos kaklelio vėžiui.

Reklama

 Gimdos kaklelio vėžys – vienas „pirmaujančių“

Daugelyje šalių, taip pat ir Lietuvoje, vykdomos atrankinės moterų sveikatos patikros, kuriose naudojant lengvai prieinamą PAP testą (tepinėlį iš gimdos kaklelio, dažomą specialiu Papanicolaou metodu) sergamumą vėžiu galima sumažinti iki 60-90 proc., o mirtingumą - iki 90 proc.

Naujausi atradimai leidžia anksti ir patikimai (molekuliniame lygyje) nustatyti rizikos sirgti gimdos kaklelio vėžiu laipsnį. Tačiau sergamumas, o ir mirtingumas nuo šios ligos išlieka gana didelis. Gimdos kaklelio vėžys užima 3–4-ą vietą tarp piktybinių navikų, kuriais serga moterys Lietuvoje.

ŽPV testas nustato riziką susirgti

Gimdos kaklelio vėžio patikra, taikant PAP testą moterims,  buvo tikras prevencinės medicinos triumfas. Paprastu ir pigiu metodu pavyko sumažinti sergamumą gimdos kaklelio vėžiu ir mirtingumą nuo jo daugelyje išsivysčiusių pasaulio valstybių. Tačiau ilgainiui pastebėta, kad skirtinga populiacija ar rečiau vykdoma patikra žymių pasekmių nesukelia ir sergamumo bei mirtingumo rezultatams reikšmės neturi.

Nors nustatyta daug rizikos veiksnių, sukeliančių gimdos kaklelio vėžį, tačiau pastaruoju dešimtmečiu sergamumas šia liga buvo susietas su žmogaus papilomos virusu (ŽPV), kuris yra aptinkamas 99,7 proc. visų gimdos kaklelio vėžiu sergančių moterų.

„ŽPV testas yra pranašesnis nustatant gimdos kaklelio vėžį ir žymaus laipsnio intraepitelinius gimdos kaklelio pakitimus nei PAP testas“  - pateikė rezultatus viena iš studijų, sukėlusių plačias diskusijas medikų visuomenėje. Teigiamas ŽPV testas rodo, kad moters rizika ikivėžinėms gimdos kaklelio būklėms ir gimdos kaklelio vėžiui yra didesnė nei toms, kurių PAP testas yra normalus.  Ir atvirkščiai, moterys kurių ŽPV testas normalus,  turi mažesnę riziką sirgti vėžiu nei tos, kurių ir PAP testas normalus. Trumpai tariant, ŽPV testas padeda atskirti moteris, kurios turi didesnę riziką sirgti vėžiu, nuo tų, kurioms rizika yra mažesnė, ko nenustato PAP. Ši studija taip pat parodė, kad esant neigiamam ŽPV testui rizika susirgti gimdos kaklelio vėžiu yra ekstremaliai žema 5 metus. Ši rizika nenuspėjama negatyvaus PAP testo atveju.

Tokiu būdu buvo padaryta pagrįsta išvada, kad moterims (ypač 30 metų ir vyresnėms) ŽPV testo derinimas su gimdos kaklelio citologija - PAP yra svarbesni nustatant preinvazinius gimdos kaklelio pakitimus nei vien PAP testas. Taip pat išvada, kad esant ŽPV ir PAP testams normaliems, net rečiau vykdoma patikra yra saugi.

Tai nereiškia, kad PAP atgyveno,-akcentuoja mokslininkai. Klasikinis PAP testas yra svarbus nustatant neatidėliotiną diagnozę, taip pat pozityvių ŽPV testų atvejais.

Paskatino koreguoti patikras

Nauji atradimai, pagrįsti geros medicinos praktika, ilgamečiais epidemiologiniais tyrimais, turėjo įtakos gimdos kaklelio vėžio patikros korekcijoms. ACS (American cancer Society), ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology), ASCP ( American Society for Clinical Pathology) paskelbė naujas rekomendacijas: patikra turi būti pradėta 21 metų amžiaus moterims.  Tik citologija-PAP atliekama vieną kartą per trejus metus 21-29 metų amžiaus moterims. 30-65  metų amžiaus  moterims kas penkerius metus rekomenduojamas ŽPV ir PAP derinimas. Jei ŽPV testavimas neįmanomas, PAP atliekamas vieną kartą per trejus metus. Įvertinus pakitimus tyrimai papildomi kolposkopija, įvairių ŽPV tipų testavimu ir kt. Moterims, sulaukusioms 65 metų ar po histerektomijos  (gimdos pašalinimo operaciniu būdu), patikra nutraukiama, tačiau esant aukštesnio ar žymaus laipsnio pakitimams, jis tęsiamas net ir tuomet, kai moters amžius viršija 65 metus.

Įdiegus į praktiką naujas rekomendacijas, klinicistams svarbu ne tik išaiškinti moterims, kad retesnė patikra nesukels nepageidaujamų pasekmių, bet ir tai, kad nuolatinis dėmesys savo sveikatai, sisteminga ginekologinė patikra turi reikšmės ankstyvam gimdos kaklelio vėžio nustatymui.

Europa konservatyvesnė

Respublikinės Klaipėdos ligoninės gydytoja akušerė ginekologė Živilė Petrutienė „Vakarų Lietuvos medicinai“ paaiškino,  jog gimdos kaklelio ikivėžiniai pakitimai  - tai gimdos kaklelio epitelio augimo ir formavimosi sutrikimai, kuriuos, kaip ir invazinį vėžį, dažniausiai – 99,7 proc. atvejų - sukelia  ŽPV, kuris yra ir gerklų ligų,  lytinių  organų karpų ir kt. ligų kaltininkas.

„ Kai buvo pastebėtas tas ryšys, ŽPV tyrimas buvo patvirtintas kaip alternatyvus patikros  metodas. Iki šiol Lietuvoje pagrindinis patikros metodas buvo ir turbūt ilgai išliks onkocitologinis tepinėlis, kuris yra ir pigesnis nei ŽPV tyrimas. PAP, kaip pagrindinis tyrimo būdas, išlieka ir kitose Europos šalyse. Skiriasi tik algoritmai. Pavyzdžiui, Vokietijoje   onkocitologinis tepinėlis rekomenduojamas kas metus, o Lietuvoje - kas trejus“,  - pasakojo gydytoja.

Norint atlikti ŽPV tyrimą reikalinga papildoma įranga, standartizuoti tyrimų metodai. Yra du patvirtinti metodai – molekulinės hidritizacijos ŽPV nustatymo metodas ir polimerazės grandininės reakcijos metodas, kuriuos atlieka ne kiekviena laboratorija .

Ž. Petrutienės manymu, ŽPV testą įtraukti į pirminę patikrą būtų tikslinga, tačiau prieš tai reikalinga įvertinti kaštus, galbūt rekomenduojant didinti patikros intervalus. Kita vertus, diegti naują algoritmą nereikia skubėti, kol neefektyviai vykdoma jau egzistuojanti patikros programa. Tačiau bet kuriuo atveju tai esą turi tapti valstybės siekiamybe.

Atsisako dėl finansinių priežasčių

Dėl ŽPV, - sakė Ž. Petrutienė, - rekomenduojama tirtis pirmą kartą atliekant  onkocitologinį tyrimą; taip pat, kai randami minimalūs gimdos kaklelio pakitimai, ir  po chirurginio gydymo, norint patikrinti,  ar yra infekcija, ar efektyvus buvo gydymas.

Tačiau kadangi nemokamas ŽPV testas Lietuvos viešosiose gydymo įstaigose neatliekamas,  už jo tyrimą specializuotose laboratorijose  pacientės turi susimokėti pačios.

Tyrimas brangus – jei reikia nustatyti tipą, kaina pakyla iki 200 litų ar net daugiau. Todėl neretai, net jei tai reikalinga, pacientės atsisako už jį mokėti. Jos sako, kad geriau ateis po kiek laiko pasitikrinti onkocitologiškai, - pasakojo Ž. Petrutienė.

Su virusu susiduria dažna moteris

ŽP virusas, paprastai perduodamas lytiniu keliu per gleivinės epitelio mikropažeidimus,  veikia  epitelio ląstelėse,  nesukelia sisteminio poveikio ir  sunkiau prieinamas imuninei sistemai.

„Virusas dažniausiai  įgyjamas pradėjus lytiškai aktyviai gyventi.  Teigiama,  kad apie 80 proc. lytiškai aktyvių moterų susiduria su ŽPV, bet per 12 mėn. organizmas pats dažniausiai sugeba jį pašalinti. Būna atvejų, kad nepasišalina dėl imuninės sistemos būklės, gretutinių reiškinių. Manoma, kad rūkančiųjų organizmas silpniau susitvarko su infekcija. Greta esančios lytiškai plintančios infekcijos - chlamidijos, herpes -  gali taip pat lemti, kad ŽPV taps lėtine infekcija, gali ją suaktyvinti.  Tada infekcija sutrikdo epitelio augimą ir formavimąsi, todėl atsiranda kaklelio ikivėžiniai pakitimai“, - pasakojo Ž. Petrutienė.

Tiesa, nėra paneigta, kad virusas gali būti perduodamas ir odos kontaktiniu keliu,  nes kai kurios merginos, kurioms randami ikivėžiniai gimdos kaklelio pakitimai, nepripažįsta turėjusios lytinių santykių.

ŽPV infekcija aiškių klinikinių reiškinių, kaip karščiavimas, nesukelia, todėl esą  svarbu dalyvauti prevencinėse programose, kad būtų nustatyti pakitimai, kol jie nesukėlė invazinio vėžio.

Programa neefektyvi

2004 metais Lietuvoje pradėta onkocitologinė patikra dėl gimdos kaklelio ikivėžinių pakitimų  vykdoma per pirminės sveikatos priežiūros centrus.

„Kad programa būtų efektyvi, reikėtų patikrinti bent 80 proc. numatytos grupės pacienčių. O 2011 metais  Lietuvoje patikrinta tik 49,4 proc. Gal ne visi centrai įsitraukė, gal pacientės pasyvios, nesidomi arba lankosi privačiuose centruose ir programoje nedalyvauja“, - galimas priežastis vardijo portalo konsultantė.

Tačiau pradėjus vykdyti šią prevencinę programą  pastebėti teigiami jos rezultatai: ryškiai daugiau nustatoma ikivėžinių  pakitimų, nepakito tik nustatomų  3 ir 4 stadijos vėžio atvejų skaičiai.

2008 m.  ikivėžinių  ligų jau buvo diagnozuojama daugiau nei invazinio vėžio atvejų.

Skiepai

Gimdos kaklelio  vėžio kontrolę pagerintų ir skiepai nuo ŽPV. Šiuo metu sukurtos dvi apsauginės  vakcinos nuo  didelės onkogeninės rizikos ŽPV. Tyrimais įrodytas beveik šimtaprocentinis veiksmingumas apsaugant nuo 16 ir 18 tipų (didelės onkogeninės rizikos) sukeliamo vėžio. Viena vakcinų apsaugo ir nuo 6 bei11 tipų sukeliamų lytinių organų karpų.

Pasaulinė sveikatos organizacija pripažįsta ŽPV svarbą užkrečiamosioms ligoms ir rekomenduoja įtraukti skiepus  į nacionalines skiepų programas. Skiepų veiksmingumas, bent jau aštuoneriems metams, įrodytas tyrimais.  Kaip bus po aštuonerių metu, teigia ginekologai, dar nežinoma, neatmetama galimybė, kad praėjus šiam laikui  bus reikalinga  revakcinacija.

Gydytojai ginekologai pastebi, kad susidomėjimas  šia vakcina yra. Dažniausiai apie juos teiraujasi  mamos, auginančios mergaites.

Nepaisant gan didelio susidomėjimo, vis dar skiepijimosi mastai nedideli, nes vakcina Lietuvoje nekompensuojama ir žmones stabdo jų kaina. Viena skiepo dozė kainuoja apie 400 litų, o  vakcinuoti  reikia tris kartus (antrą kartą -  po mėnesio, trečią -  po pusės metų).

„Vakcinuoti  reikia iki tol, kol pradeda veikti rizikos veiksniai- iki aktyvaus lytinio gyvenimo pradžios.  Rekomenduojama skiepyti 9-26 metų merginas, net jau susidūrusias su ŽPV, o  imuninis atsakas į skiepą efektyviausias sulaukus 12-13 metų“, - paaiškino gydytoja Ž. Petrutienė.

Kita vertus, prie mažų skiepijimosi mastų prisideda per menkas  gydytojų šviečiamasis darbas, visuomenėje  plintanti skeptiška nuomonė apie visus skiepus.

Kadangi ikivėžiniai gimdos kaklelio pakitimai ryškių simptomų nesukelia – nebent pakraujavimą lytinių santykių metu – gydytoja pataria bent kartą metuose moterims pasitikrinti pas ginekologą ir aktyviai dalyvauti prevencinėje programoje.

„Tikime, kad ląsteliniai, virusiniai tyrimai, visuomenės švietimas, vakcinacija prisidės prie geresnės gimdos kaklelio vėžio kontrolės“, - visų ginekologų viltį išsakė Ž. Petrutienė.

Rita Banevičienė,

Genovaitė Privedienė

Šaltinis

Andrew Kaunitz, „ Updated Guidelines for Cervical Cancer Screening: less is more“ , Medscape, 2012, Roxana Nelson, “ Updated Guidelines released for cervical cancer screening”, Medscape, 2012