Hepatitas C ir jo genotipai. 5 klausimai infekcinių ligų gydytojai

1989 m. hepatito C viruso (HCV) atradimas atnešė nemažai paaiškinimų, tačiau įminė dar daugiau mįslių. Kelias dešimtis metų medikai stebėjo, kas vyksta su kepenimis ir nežinodami, kas tai sukelia, vadino tai keista liga. Kai Nacionalinio sveikatos instituto bendradarbis Harvis Alteris (Harvey Alter) gavo Laskerio premiją už hepatito C viruso atradimą, prasidėjo nauja era. Atsirado viltis išgydyti visus užsikrėtusius, o jų buvo daug, vien JAV atradus virusą, buvo diagnozuota apie 4 milijonai hepatito C atvejų. Prireikė gilesnių tyrimų, nes iškilo nemažai klausimų, kurie reikalavo skubių atsakymų. Kodėl vieni žmonės nuo atrastų medikamentų pasveiksta, kitiems nepadeda net ir keli gydymo kursai? Ar Afrikoje ir Europoje gyvenančių žmonių hepatito C virusas yra vienodas? Kokie yra hepatito C viruso tipai? Ir kokios rūšies virusas yra mažiausiai pageidaujamas, nes jį sudėtingiausia išnaikinti? Atsakymus į visus klausimus pateikia doc. Ligita Jančorienė, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Infekcinių ligų centro gydytoja infektologė.

Reklama

Ar hepatito C virusas visose šalyse ir pas visus užsikrėtusius yra vienodas?

Medicinoje viruso skirtumai įvardijami žodžiu genotipas. Hepatito C gali būti 6 skirtingų tipų ir dar yra priskaičiuojama apie šimtas potipių. Virusas dauginasi labai greitai ir naujos viruso kopijos dažnai „pasigamina“ su klaidomis. Tos klaidos atsiranda tam tikrame viruso dalinimosi etape, kai virusas patekęs į žmogaus kepenų ar kitų organų ląstelę, bando joje pasidauginti ir sukurti kuo daugiau savo kopijų. Ląstelėje virusas „išsidalina“ į mažas struktūras, tokias kaip RNR polimerazė ar kelių rūšių baltymus. Šios struktūros itin svarbios, nes tai yra pagrindiniai naujųjų antivirusinių medikamentų taikiniai. Kadangi daugindamasis virusas linkęs daryti daug klaidų, todėl susidaro daugybė labai panašių, bet nežymiai besiskiriančių tarpusavyje viruso variantų.

Lietuvoje mes dažniausiai susiduriame su 1, 2 ar 3 viruso genotipais, 4 genotipas labai paplitęs Egipte, 5-as kai kuriose Azijos šalyse, 6-as – Pietų Afrikos regione. Lietuvoje mes nesusiduriame su 4-to hepatito C genotipo virusu, kitose Europos šalyse šios rūšies infekcija pasitaiko dažniau, nes ten didesnis skaičius atvykėlių iš Šiaurės Afrikos regiono.

Lietuvoje dažniausiai nustatomi 1A, 1B, 2A, 2C, 3A hepatito C viruso subtipai.

Kurio genotipo infekcija sunkiausiai gydoma?

Tai priklauso nuo turimo ir skiriamo gydymo. Nuo 2001 m. pasaulyje kaip aukso standartas buvo pradėtas naudoti pegiliuoto interferono ir ribavirino derinys, šis gydymas sergančiajam valstybės kompensuojamas nuo 2008 m. Šis gydymo metodas efektyviausias 2 genotipo infekcijai gydyti, mažiau efektyvus 3 ir mažiausiai efektyvus 1 genotipo hepatito C infekcijai gydyti.

Bet jeigu kalbėti apie naujausius vaistus, skirtus lėtinio hepatito C gydymui, kurie registruoti pastaraisiais keliais metais JAV ir Europoje, ten jau yra kitaip, skirtingi vaistai arba vaistų deriniai veikia skirtingus viruso genotipus ir subtipus. Kasmet JAV vykstančiame pasauliniame kepenų ligų studijų asociacijos kongrese, skirtame aptarti hepatito C gydymo naujoves, didžiausias dėmesys šiemet buvo skirtas antros ir trečios generacijos, tiesiogiai veikiantiems antivirusiniams vaistams, kurių efektyvumas gerokai pralenkia iki šiol Lietuvoje skiriamo standartinio gydymo rezultatus.

Kalbant apie naujausius antivirusinių vaistų derinius, šiuo metu žymiai ribotesnis pasirinkimas yra 3 genotipo infekcijos gydyme, nes 1 genotipo infekcijai gydyti dabar galima rinktis iš kokių 5-6 derinių (kelių vaistų tam tikra kombinacija), kurių sudėtyje gali būti interferono injekcijos arba derinys gali būti sudarytas tik iš per burną vartojamų vaistų, pasižyminčių žymiai lengvesniu šalutiniu poveikiu.

Lėtinio hepatito C gydymo, kuris yra prieinamas Lietuvos pacientams, efektyvumas priklauso ne tik nuo ligonio savybių (amžius, lydinčios ligos, kepenų pažeidimo laipsnis ir kt.), bet ir nuo viruso genotipo, nes skirtingų tipų infekcijos atsakas į interferoną yra nevienodas. Bet kalbant apie būsimus gydymo metodus, galbūt po kurio laiko viruso genotipai jau nebegąsdins nei pacientų, nei gydytojų.

Ar mūsų šalyje galima nustatyti, kokio genotipo virusu žmogus užsikrėtęs?

Genotipas nustatomas visiems ligoniams, kuriems ketinama skirti antivirusinį gydymą. Gydytojas negali paskirti gydymo, nežinodamas genotipo, nes skiriasi vaistų dozės ir gydymo trukmė.

Genotipas nustatomas tiriant kraują. Viruso genotipai tai yra viruso variantai, nežymiai tarpusavyje besiskiriantys savo genomo struktūra. Jei padės geriau suvokti, kas yra viruso genotipas, tai visuomet sakau, jog jei virusai būtų žmonės, tai genotipai būtų jų akių spalva.

Skirtingų viruso potipių atsakas į gydymą interferonu taip pat šiek tiek skiriasi. Tačiau galbūt potipių svarba išaugs ateityje, kai bus plačiau taikomi ir prieinami tiesiogiai veikiantys antivirusiniai vaistai.

Lietuvoje, deja, nėra atlikta išsamių hepatito C viruso genotipų paplitimo tyrimų. Tai reiškia, mes negalime tiksliai pasakyti, koks procentas Lietuvos gyventojų yra užsikrėtę vieno ar kito genotipo hepatitu C. Lietuvoje atlikti tik nedidelės apimties hepatito C paplitimo tyrimai, todėl tikslios šios infekcijos paplitimo statistikos Lietuvoje taip pat nėra. Tenka remtis kitų Europos šalių statistika ir netiesiogiai vertinti ligos paplitimą Lietuvoje. Yra manoma, kad Lietuvoje apie 65-70 proc. ligonių yra užsikrėtę 1-ojo genotipo infekcija. Kiek šiuo metu hepatitu C užsikrėtusių Lietuvos gyventojų yra stebimi gydytojų taip pat nėra tiksliai žinoma, bet manoma, kad gydymo įstaigose turėtų būti „dispanserizuoti“ ir stebimi specialistų apie 10-20 000 ligonių.

Ar iš tų hepatito C viruso genotipų kažkuris yra mažiausiai pageidautinas?

Žmonės kartais ateina su išankstine nuostata, dažniausiai jiems kažkas būna pasakęs, jog jeigu jam nustatė pirmo genotipo infekciją, tai jau viskas, žmogus pasmerktas. Taip nėra. Nors gydant standartiniu pegiliuoto interferono ir ribavirino deriniu galima pagydyti apie 40 proc. užsikrėtusiųjų, tačiau jau yra registruotų naujų medikamentų, kurių efektyvumas yra daugiau nei dvigubai didesnis net ir gydant pirmojo genotipo infekciją.

Ateityje pasirenkant gydymo taktiką genotipo nustatymas išliks reikšmingas veiksnys, tačiau teigti, kad žmogus yra pasmerktas, jei jam nustatyta pirmojo genotipo infekcija – nebus jokio pagrindo. Naujausių vaistų deriniai lėtiniam hepatitui C gydyti užtikrina visavertį stabilų pasveikimą daugiau nei 95 proc. gydytų ligonių, tik kol kas šie gydymo metodai dėl didelės vaistų kainos Lietuvos ligoniams neprieinami.

Kiek mažesnis šiuolaikinių vaistų derinių pasirinkimas yra 3-ojo genotipo infekcijai gydyti. Kol kas šios infekcijos gydymui efektyviausiai veikia deriniai su interferono injekcijomis, kurios sukelia daugiau nepageidaujamų poveikių, o kai kurie ligoniai gali visai netoleruoti tokio gydymo.

2-ojo hepatito C genotipo infekcija gerai pasiduoda net ir standartiniam gydymui pegiliuoti interferono ir ribavirino deriniu. Tačiau ir šiuo atveju pasitaiko tokių ligonių, kuriems minėtas gydymas nebūna efektyvus. Tada belieka laukti naujesnių gydymo galimybių.

Ar galima sakyti, kad vieną dieną nei ligos diagnozė, nei viruso genotipas žmogaus negąsdins, nes bus sukurta tiek gydymo galimybių, jog kiekvienam atvejui individualiai bus parenkami efektyvūs vaistai?

Šiuo metu Lietuvoje vykdomas klinikinis vaistų, skirtų lėtiniam hepatitui C gydyti, tyrimas pacientams, kuriems yra visiškai sutrikusi inkstų veikla ir jiems atliekamos dializės. Tiriamieji vaistai priskirti tiesiogiai veikiančių antivirusinių vaistų grupei ir skirti tik pirmojo genotipo infekcijai gydyti. Šio tyrimo rezultatai bus labai reikšmingi tolimesniems minėtų vaistų tyrimams ir registracijai.

Ieškojome tyrimo reikalavimus atitinkančių pacientų per visą šalį, jiems nešdami informaciją, kad jus turite šansą gauti naujausią gydymą. Dabar tie žmonės negali atsidžiaugti pagerėjusia gyvenimo kokybe ir sugrąžinta viltimi gyventi. Tiriamųjų vaistų efektyvumas nustebino ir mus, medikus, tai tikrai fantastika! Per kelias savaites nuo gydymo pradžios daugumos ligonių kraujyje hepatito C viruso jau nebeaptikome. Džiaugiamės dėl kiekvieno išgydyto ligonio ir dėl galimybės dalyvauti mokslo vystymesi.

Galiu patvirtinti tai, ką girdžiu tarptautinėse konferencijose ar ką skaitau mokslinėje literatūroje – mes gyvename didelių pokyčių hepatito C gydyme laikotarpiu. Tikrai neabejoju, kad naujo gydymo galimybės kada nors pasieks Lietuvą ir jų dėka mūsų ligoniams pasiseks pasveikti.

Kalbino Daiva Ausėnaitė