Kodėl slepiamos medikų klaidos

Kas dešimtas pacientas ligoninėje patiria ne savo ligos, o gydymo, slaugos, vadybos sukeltą žalą. Toks yra Europos Sąjungos (ES) šalių vidurkis. Lietuvoje žalos atvejų gali būti dar daugiau, tačiau nacionalinio lygmens nepageidaujamų įvykių registravimo sistemoje užfiksuota tik maža jų dalis, nes pati sistema, pasak dr. Laimučio Paškevičiaus, dar tik išbandoma ir nelabai veikia.

Reklama

Mokslininkas neseniai apgynė daktaro disertaciją „Kompleksinis pacientų saugos įvykių valdymas Lietuvos ligoninėse“ ir neslėpė, kad viena paskatų imtis šios temos buvo artimo žmogaus mirtis dėl nepageidaujamo įvykio operuojant širdį. Tačiau apie šį įvykį nebuvo pranešta, nepasidalyta su kitomis ligoninėmis, kas nutiko.

„Nors praėjo keliolika metų, mažai kas pasikeitė. Klaidos neatskleidžiamos, apie jas viešai nekalbama. Nėra praktikos pasidalyti su kitomis ligoninėmis, kodėl taip įvyko, kokios buvo priežastys. Plačiau nuskamba tik tokie atvejai, kai nebeįmanoma paslėpti klaidų dėl pradėtų teisminių procesų, – „Lietuvos žinioms“ sakė dr. L. Paškevičius. – Tačiau tikslas turbūt ne toks, kad kiekviena klaida baigtųsi teisminiu procesu, nes tokiu atveju dar labiau skatintų medikus klaidas slėpti.“

Klaida ir kaltė

Tyrėjo įsitikinimu, klaida neturi būti tapatinama su kalte. Labiausiai matomos priešakinės medikų grandies – gydytojų, slaugytojų, tiesiogiai teikiančių pacientams paslaugas, – klaidos. Jei suklysta, klaida gali lemti žmogaus mirtį, neįgalumą, kitas nepageidaujamas pasekmes.

Tačiau tikrosios klaidų priežastys dažnai nulemtos prastos vadybos. Jei įstaigos administracija taip sudėlioja darbo krūvius, kad medikai neišsimiega, dirba paromis, per valandą priima po penkis pacientus, tikėtina, kad ir klys gerokai dažniau. Mokslo įrodyta, kad vieną parą nemiegojęs žmogus jaučiasi taip, lyg būtų lengvai apgirtęs nuo alkoholio. Visiems akivaizdu, kad vairuoti tokios būsenos negalima, o medikų, ypač gydytojų rezidentų, – tokia kasdienybė.

Medicinos diagnostikos centro direktorius prisiminė metus, kai pats studijuodamas mediciną dirbo ligoninės ekstraoperacinėje instrumentatoriumi, ir būdavo, kad švenčių, atostogų laikotarpiu po dvi paras neišeidavo iš ligoninės. Tiek nemiegojusio žmogaus būsena prilygtų vidutiniam girtumui. Arba kai dar studentas dirbo slaugytoju ligoninėje: kartais, susirgus kitam slaugytojui, turėdavo garantuoti slaugą kelioms dešimtims pacientų. Klaidų tikimybė buvo labai didelė.

Tačiau ar paties slaugytojo būtų kaltė, jei suklystų tokiais atvejais, kai negarantuotos tinkamos darbo sąlygos, nepagrįstas darbo krūvis?

Ypač tai aktualu dabar, kai sparčiai mažėja medikų Lietuvoje, jie išvažiuoja į kitas šalis. Dėstydamas Vilniaus universiteto Medicinos fakultete, dr. L. Paškevičius kartkartėmis paklausia studentų, kas iš jų rimtai planuoja išvykti iš Lietuvos, t. y. mokosi kalbų, aktyviai ieško rezidentūros vietos kitos šalies ligoninėje, tvarkosi kvalifikacijos pripažinimo dokumentus.

Net 40 proc. studentų pakelia rankas. Vadinasi, ir toliau gydytojų, slaugytojų mažės, jeigu neįvyks esminių sisteminių pokyčių sveikatos priežiūros sektoriuje, jei medikams nebus sudaryta galimybė oriai uždirbti, tobulėti.

„Buvo laikas, kad gydytojų ir slaugytojų skaičiumi 10 tūkst. gyventojų lenkėme ES šalis. Dabar gydytojų skaičiumi esame dar treti iš viršaus, bet slaugytojų skaičiumi neprilygstame ES vidurkiui, – vardijo pašnekovas. – Žmonės keičia profesijas, eina dirbti į kitas sritis arba išvažiuoja į užsienį. Po kurio laiko įtampa bus dar didesnė ir įstaigų administracijoms bus sunku sureguliuoti pagrįstus krūvius. Klaidų tikimybė tikrai nemažės.“

Tokios pirmaujančios pacientų saugos srityje šalys kaip JAV, Kanada, Australija jau seniai perėjo, pasak dr. L. Paškevičiaus, nuo kaltės kultūros į atvirumu ir mokymusi pagrįstą saugos kultūrą. Skatinama nustatyti klaidas ir atvirai jas aptarti tiek su pacientu, tiek tarp medikų, suteikiant visokeriopą pagalbą nuo klaidų nukentėjusiems pacientams, taip pat ir paramą klaidas padariusiems medikams.

Žinoma, jei priežastis buvo ne tyčinė, labai šiurkšti, aplaidaus elgesio klaida arba klaida, padaryta apsvaigus nuo alkoholio ar narkotinių medžiagų, – tokio šiurkštaus pažeidimo atveju žmogus traukiamas teisminėn atsakomybėn. Tačiau jei medikas tapo vadybos sistemos trūkumų įkaitu ir pranešė apie savo padarytą klaidą, kaip rodo Danijos, Olandijos, Vokietijos pavyzdžiai, jis yra įstatymais apsaugomas nuo teisminio proceso.

Mažai rūpi

Tarp gerų praktikų Lietuvoje dr. L. Paškevičius minėjo su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų registrą. Higienos institutas skatina pačių įstaigų savanorišką šių infekcijų registraciją, ir jau pasiektas proveržis šioje srityje. Registruojamų vadinamųjų hospitalinių infekcijų atvejų, kai žmogus ligoninėje užsikrečia kokiais nors patogenais, skaičius yra gana ženklus. Siekiama ne bausti ligonines, o imtis veiksmingų priemonių, jog tokių infekcijų sukeliama rizika jose būtų kuo mažesnė, kad pacientai neužsikrėstų pačioje ligoninėje cirkuliuojančiomis bakterijoms. Tai ypač aktualu reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuose.

Būna atvejų, kai sunkūs, ventiliuojami ligoniai guli po kelias savaites ar mėnesius, o jų lovos stovi viena prie kitos, atskirtos tik užuolaidėlėmis. Gydytojas eina nuo vieno ligonio prie kito, ne visuomet spėdamas nusiplauti rankų, tuo pačiu chalatu, – bakterijos pernešamos labai sparčiai. Nors užtektų kaskart dezinfekuoti rankas ir pasikeisti specialią prijuostę, diegti kitas gerąsias pasaulio praktikas – poveikis būtų greitas ir akivaizdus.

Rankų plovimas, kaip pabrėžė tyrėjas, nepaprastai sumažina nepageidaujamų įvykių, susijusių su hospitalinėmis infekcijomis, neretai tampančių ir mirties priežastimi. Infekcijos atnešamos ir iš kitų ligoninių – lankytojų ar gydytojų. Pavyzdžiui, viename ligoninės aukšte pastebėtas didesnis sergamumas. Pasirodo, auksinį stafilokoką tame aukšte pasėjo gydytojas, kuris nešiojosi darbui patogius batus iš vienos ligoninės į kitą. Pasitaiko atvejų, kad gydytojai neturi kur palikti darbo drabužių ir nešiojasi juos iš vienos ligoninės į kitą.

Tokie praktiniai dalykai, pasak dr. L. Paškevičiaus, lengvai išsprendžiami elementariomis vadybos priemonėmis. Pavyzdžiui, ligoninė užsako personalui ergonomišką avalynę, įrengia spintas, jose atskiriami darbo ir laisvalaikio drabužiai, visur, kur reikia, įrengia rankų dezinfekcijos stoteles, ir taip sumažina žalos, sukeliamos ligoninėse plintančių infekcijų, riziką pacientams.

Kita vertus, atrodytų, kad klaidų turėtų būti vis mažiau, nes moderniosios technologijos suteikia vis daugiau galimybių kuo anksčiau ir tiksliau diagnozuoti ligas, gydyti jas inovatyviais vaistais, taikant naujausius metodus. Tačiau praktika rodo, kaip pabrėžė tyrėjas, nors akivaizdi mokslo pažanga, klaidų ir mirčių dėl jų nemažėja. Naujausi tyrimo ir gydymo būdai, technologijos savaime tampa naujos rizikos šaltiniu. Medikai neretai supažindinami su nauja instaliuota įranga paskubomis, kartais – išmoksta ja naudotis dirbdami.

Mokslininkas stažavosi garsiose JAV ligoninėse, patenkančiose į pasaulio penketuką pacientų saugos srityje. Ten ypač daug dėmesio skiriama detalėms. Pavyzdžiui, infuzine pompa galima leisti vaistus ir į stuburo kanalą, ir į veną. Sunkios būklės atveju, kai prie paciento kūno būna prijungta daug įvairiausios medicinos įrangos, kelios lašelinės, sprendimai priimami greitai, skubėdamas slaugytojas gali suklysti ir vaistą, kuris turi būti lašinamas į veną, suleidžia į stuburą.

Tokių atvejų pasitaiko ne vienas. Pasekmės žiaurios – pacientas miršta kęsdamas skausmus. Todėl medicinos pramonės inžinieriai jau sukonstravo infuzinę įrangą taip, kad nebūtų galima fiziškai supainioti antgalių – jie tiesiog nesusijungtų.

„Labai svarbu ne tik technika, bet ir nuostatos, – sakė dr. L. Paškevičius. – Bendraujant su pažengusių pacientų saugos srityje šalių medikais ir vadybininkais matyti esminis skirtumas: Lietuvos ligoninių darbuotojai vis dar mažokai skiria dėmesio pacientų saugai ir nepageidaujamų įvykių prevencijai. Dažniau galvojama, ne kaip išvengti nepageidaujamų įvykių, bet kaip atitikti teisės aktų reikalavimus, gydyti pagal nustatytus algoritmus. Per medicinos ir slaugos studijas taip pat vis dar mažai dėmesio skiriama kokybei, pacientų saugai ir nepageidaujamų įvykių prevencijai bei valdymui.“

„Klaidų nėra“

Tyrėjas aplankė nemažai ligoninių, ir pasitaikė atvejų, kai įstaigos administracija, paklausta, kokia padėtis pacientų saugos srityje, kiek yra nepageidaujamų įvykių, atsakydavo: „Pas mus viskas gerai. Dirbame pagal sveikatos apsaugos ministro įsakymus, ir klaidų nėra. Esame saugūs.“

Prisimintas Kauno klinikų atvejis, kai vietoj gliukozės vaikui suleistas kalio chloridas. Ligoninės administracija neigė padarytą klaidą, užuot atvirai pripažinusi, kad įvyko nelaimė, mirė vaikas, ir nežino, kodėl taip atsitiko, atliekamas tyrimas. Pasak dr. L. Paškevičiaus, jei atvirai būtų nagrinėjama, kodėl slaugytoja vietoj gliukozės suleido kalio chloridą, reikėtų paklausti, kodėl toks potencialiai pavojingas vaistas buvo laikomas kartu su gliukoze. Pasaulio praktika rodo, kad didelės rizikos vaistus reikia laikyti ir žymėti atskirai nuo įprastai kasdien vartojamų medikamentų. Slaugytojos paskatos galėjo būti geriausios, bet laikas ribotas, intensyvios terapijos skyriuje sprendimai priimami sekundžių greičiu, – paėmė ne tą vaistą ir suleido. Jei nebūtų nuolatinio neigimo, įkalčių slėpimo, jei slaugytoja būtų atvirai pripažinusi, kad įvyko klaida, paaiškėtų, kad klaidos priežastis – vadybos kokybės trūkumai.

Jungtinėje Karalystėje viena aukščiausios kategorijos visų gerbiama slaugytoja, dvidešimt metų išdirbusi ligoninėje, buvo kitos slaugytojos sustabdyta prieš suleidžiant pacientui insuliną, kurio buvo pritraukusį į didelį švirkštą. Kartais per didelė insulino dozė gali sukelti hipoglikeminę komą ar mirtį. Slaugytoja dėl didelio darbo krūvio tiesiog supainiojo švirkštus. Pacientui žalos nebuvo padaryta, tačiau pati slaugytoja skausmingai išgyveno šį įvykį, nuo savižudybės ją išgelbėjo kolegos.

„Mažai kas susimąsto, – sakė tyrėjas, – kad tokiais atvejais aukos paprastai būna dvi. Pasitaiko atvejų, kai gydytojai, padarę mirtiną žalą pacientui ar po ilgų teisminių procesų tiesiog meta savo profesiją, nors būtų galėję dar tūkstančiams žmonių suteikti pagalbą, išgelbėti gyvybes.“

Nepageidaujamų įvykių registravimo sistema Jungtinėje Karalystėje įdiegta 2002 metais. Pradžioje buvo tik keliolika registruotų atvejų, tačiau kreivė eksponentiškai kilo, ir dabar per metus registruojama daugiau kaip milijonas įvykusių ir galėjusių įvykti pacientų saugos įvykių. JAV jau daugelį metų ligoninės privalomai registruoja nepageidaujamus įvykius, tačiau nustatyta, kad pranešama vos apie 10–50 proc. atvejų. Vis dėlto ir kitose šalyse medikai baiminasi susigadinti reputaciją, prarasti autoritetą.

Apsieinant be teismų

Dr. L. Paškevičiaus išvada – nepageidaujamų įvykių registravimo sistemos neišspręs visų problemų. Jas turėtų pakeisti kompleksinės sistemos, apimančios ir įvykusius nepageidaujamus įvykius, ir tuos pacientų saugos įvykius, kurie galėjo įvykti, bet neįvyko dėl palankiai susiklosčiusių aplinkybių, šių įvykių nustatymą, analizę bei jų prevenciją. Visa ši sistema turėtų būti integruota į ligoninių vadybos ir rizikos valdymo sistemas.

„Sakoma, kad kvaili žmonės nesimoko iš nieko, protingi mokosi iš savo klaidų, o išmintingi – iš kitų. Tačiau turbūt geriausia mokytis iš kitų gerosios praktikos, nelaukti, kol suklysi, – kalbėjo tyrėjas. – Iš pradžių ir pacientų saugos koncepcijos pagrindas buvo mokytis iš nesaugių įvykių, kad jų nutiktų kuo mažiau. Dabar siekiama, kad įstaigos dirbtų taip, jog keičiantis aplinkos sąlygoms būtų atsparios ir lanksčios, gebėtų ne tik sėkmingai valdyti pokyčius, bet ir keistis, mokytis ne tik iš nesaugių, bet ir iš saugių praktikų.“

Tačiau Lietuvoje nerengiami sveikatos priežiūros rizikos valdytojai, gebantys analizuoti mokslinius tyrimus, blogąją ir gerąją pasaulio praktiką pacientų saugos srityje, ir tai, kas pažangiausia, kartu su medikais pritaikyti ir diegti mūsų ligoninėse. Tokių specialistų poreikis Lietuvoje didelis. Jau dvidešimt metų kalbama ir apie Įrodymais pagrįstos medicinos centro steigimą, tačiau iki šiol jis dar neįsteigtas. Tokio centro padalinys galėtų būti Įrodymais pagrįstos pacientų saugos centras, analizuojantis bei skleidžiantis kitų šalių ir Lietuvos ligoninių tiek gerąsias, tiek taisytinas praktikas pacientų saugos srityje.

„Reikia ugdyti kompetenciją ir formuoti požiūrį. Jei dabar pradėtume, po penkerių metų turėtume veikiančias sistemas. Dar reikėtų gerokai padirbėti su pačiomis ligoninėmis, nes vienoms dar reikia aiškinti, kas yra pacientų sauga, kitoms – padėti diegti tam tikras priemones, – vardijo dr. L. Paškevičius. – Nacionaliniu lygiu labai svarbu pakeisti teisinę bazę. Būtina diegti žalos atlyginimo be kaltės modelį bei priimti teisės aktą, kuris suteiktų savanoriškai apie pacientų saugos įvykius pranešantiems medikams tam tikrą teisinį imunitetą, išskyrus anksčiau aptartus atvejus. Tada sumažėtų priešprieša tarp pacientų ir medikų. Ekspertų komisija nagrinėtų žalos atvejus, o sudarytas specialus fondas atlygintų nukentėjusiems žmonėms ir toliau su įstaiga aiškintųsi, kodėl taip įvyko, kokios buvo priežastys, kad to išvengtų ateityje. Nereikėtų teisminio proceso, pacientams būtų paprasčiau ir jie greičiau gautų išmokas už patirtą žalą, o ilguoju laikotarpiu būtų sutaupoma lėšų.“

Kaip rodo pasaulio patirtis, įdiegus atviro pokalbio su pacientu metodą, žalos išmokos ligoninei vos ne perpus sumažėja. Pradėjus atvirai kalbėtis, pacientai mažiau reikalauja žalos atlyginimo, labiau pasitiki gydymo įstaiga, nes supranta, kad klysta visi. Pasak tyrėjo, atvirumas, žmogiškumas, moralinė ir finansinė parama bei nuoširdi pagalba įvykus nelaimei – svarbiausia, ko tikisi žalą patyrę pacientai.