Santaros klinikose vaikų kaulų navikai gydomi Lietuvoje dar netaikytu metodu

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Vaikų chirurgijos, ortopedijos ir traumatologijos centre atliktos pirmosios operacijos, kurių metu pritaikytas iki šiol Lietuvoje nenaudotas metodas. Naviko pažeistas kaulas apšvitintas itin didele jonizuojančios spinduliuotės doze, o ne pašalintas kaip įprasta. Apšvitintas tik trumpam iš įprastos vietos išimtas kaulas, taip išvengiant spinduliuotės poveikio pacientui.

„Pacientams, kuriems nustatyta šlaunikaulio osteosarkoma (kaulinės kilmės navikas) ir Juingo (Ewing) sarkomos (minkštųjų audinių naviko) pažeistas dubuo, atlikome itin didelės apimties operacijas, kurių metu buvo panaudoti pačių pacientų didele jonizuojančios spinduliuotės doze apšvitinti kaulai, – sako Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Vaikų chirurgijos, ortopedijos ir traumatologijos centro gydytojas ortopedas traumatologas Rimantas Zagorskis. – Tai yra gyvybę gelbstinčios operacijos, kuriomis siekėme išgydyti ligą ir turėjome tikslą – galūnę padaryti funkcionalią ir išvengti jos amputacijos.“

Skausmas paskatino kreiptis į medikus

Pacientai į Santaros klinikų Vaikų priėmimo-skubiosios pagalbos skyrių kreipėsi dėl skausmo: „Skausmas yra kaulų navikų požymis. Pacientai skundėsi ypač naktį varginančiu skausmu, galūnės tinimu. Minėti simptomai atsirado be prieš tai buvusios traumos ar sumušimo. Atlikti tyrimai parodė kaulo pakitimus. Abiem atvejais pacientai buvo iškart paguldyti į ligoninę bei per keletą dienų išsamiai ištirti: atlikti radiologiniai tyrimai (ieškant galimų metastazių – kompiuterinė tomografija, magnetinis rezonansas), kraujo tyrimai. Taip pat atlikta biopsija – Valstybiniame patologijos centre ištirtas kaulo gabaliukas ir nustatyta naviko sudėtis,“ – platų atliekamų tyrimų spektrą komentuoja gydytojas ortopedas traumatologas R. Zagorskis.

Gydymo schema

Tokių pacientų gydymas susideda iš kelių etapų: pirmiausia pacientai patenka į gydytojų onkohematologų rankas. Atsižvelgiant į naviko sudėtį, gydymo protokolus skiriama chemoterapija, kuri gali užtrukti iki 10 savaičių. Per tą laiką planuojama chirurginė operacija – kartu su kitų specialybių gydytojais sudaromas išsamus operacijos planas.

„Chirurginę gydymo dalį sudaro keli etapai, kurie derinami su kitomis gydymo rūšimis: pirminio naviko šalinimas, po jo – vėl chemoterapija, kad būtų sunaikintos galimai likusios vėžinės ląstelės. Jei aptinkamos metastazės kituose organuose – jos operuojamos arba sprendžiama, kokiu būdu galima jas sunaikinti. Jei jų nėra, pacientas sveiksta po chirurginės operacijos ir jo sveikatos būklė toliau stebima medikų,“ – aiškina gydytojas ortopedas.

Chirurginė operacija: kuo unikali?

Navikui peraugus kaulą operacijos metu išsiaiškinama, kokio lygio pažeidimas, bei su naviku pašalinama pažeista kaulo dalis. Jį pakeisti galima protezu, įsodinti donoro kaulą, dar vienas kelias – galūnės amputacija.

„Mūsų tikslas – išsaugoti galūnės funkciją ir siekti, kad vėliau neprireiktų kitų operacijų (protezą vėliau reikės pakeisti kitu). Todėl buvo imtasi biologinės rekonstrukcijos – naudojant natūralias biologines paties paciento medžiagas, – aiškina gydytojas ortopedas traumatologas R. Zagorskis.

Pirmos chirurginės operacijos metu teko pašalinti 19 cm šlaunikaulio, nes kitaip naviko pašalinti nebuvo galimybių: „Paaiškinsiu chirurginės operacijos techniką. Kaulas išimamas, iš jo ant operacinio stalo pašalinami minkštieji audiniai, navikas, viskas, kas yra to kaulo viduje – lieka visiškai „plikas“ kaulas. Siekdami panaikinti visa, kas tame kaule yra gyva (devitalizacija), ėmėmės vieno iš būdų – švitinimo (kiti galimi būdai – kaulą mirkyti druskos tirpale, naudoti aukštą / žemą temperatūrą ir kt.). Švitinimas – greičiausias būdas, suteikiantis 100 procentų garantiją, kad bus išnaikinta bet kokia gyvybė kaule. Abiem atvejais kaulas švitintas ypač didelės dozės jonizuojančia spinduliuote. Lieka tik kaulinė struktūra, kaulas, atitinkantis vaiko fiziologiją. Operacijos metu šis negyvas kaulas plokštele pritvirtinamas prie sveikų kaulų struktūrų. Vaiko organizmas linkęs adaptuotis ir prisitaikyti – vyksta sujungtų struktūrų kaulėjimas“, – chirurginės operacijos metodiką aiškina gydytojas.

Antrajam pacientui operuotas naviko pažeistas kaulas dubenyje. Šiuo atveju minkštųjų audinių navikas – Juingo sarkoma – buvo labai didelis, naviko tūris siekė apie 1,5 litro. Po chemoterapijos jo tūris sumažėjo – liko apie 300–400 ml. „Tam, kad galėtume nustatyti pjūvių ribas, kiek ir kur galime pjauti, atliktas magnetinis rezonansas. Pašalinę naviką ir didelę dalį dubens, negalėjome tiesiog taip palikti, nes vaikas negalėtų vaikščioti, todėl pašalintą dalį reikėjo kažkuo užpildyti. Pasaulio praktikoje yra įvairių taikomų metodikų – pavyzdžiui, po tokių operacijų pritaikyti paties vaiko šeivikaulį, tačiau šis būdas nelabai patikimas. Tad pasirinkome tą pačią metodiką kaip ir pirmuoju atveju. Naviką kartu su dubens dalimi išoperavome, nuvalėme naviko pažeistą kaulą, nuvežėme jį apšvitinti į Nacionalinį vėžio institutą ir negyvas kaulas buvo įsodintas į tą pačią vietą, sutvirtintas plokštelėmis, – aiškina gydytojas ortopedas traumatologas R. Zagorskis. – Su pacientais ir jų tėvais visada labai daug kalbamės ir aiškiname, koks tai gydymas, kokios galimos komplikacijos, kad gali reikėti chirurginių operacijų ir vėliau.“

Gydymas: daugiadalykės komandos darbas

Šiedu atvejai skirtingi, tik pritaikytas tas pats metodas: „Skirtingos kaulų pažeidimų vietos, skirtingi navikai, skirtingos ir operacijos. Bendras abiem atvejais yra kaulinių struktūrų „išvalymas“ nuo navikinių ląstelių panaudojant aukštą jonizuojančios spinduliuotės lygį, – sako gydytojas ortopedas traumatologas. – Dar vienas bendras esminis bruožas – didelės skirtingų medikų komandos darbas.“

Daugiadalykis bendradarbiavimas prasideda jau sudarant gydymo planą: „Onkohematologai – ypač svarbi komandos dalis, nes gydymo planas prasideda nuo jų skiriamo gydymo. Chirurginė operacija planuojama su gydytojais radiologais – radiologiniuose vaizduose matuojamos galimos rezekcijos (pjūvių) ribos. Su gydytojais anesteziologais aptariama operacijos eiga ir trukmė, nes šios operacijos ilgos – gali trukti 7–12 val., aptariama nukraujavimo ir kitų komplikacijų tikimybė, nes po chemoterapinio gydymo pacientai būna silpno imuniteto, todėl tokiai paciento sveikatos būklei kruopščiai pasirengiama, – bendrą kolegų darbą vardija gydytojas. – Didžiulis operacinės slaugytojų indėlis. Pirmu atveju vėliau į pagalbą teko kviesti plastikos chirurgus – po šlaunikaulio operacijos į negyvo kaulo struktūrą kaulo tvirtumui sustiprinti reikėjo implantuoti šeivikaulį. Dar ne viskas – būtina ir angiochirurgų konsultacija. Nuolatinės Vaikų chirurgijos, ortopedijos ir traumatologijos centro Vaikų ortopedijos ir traumatologijos skyriaus medicinos personalo, prižiūrinčio ir gydančio pacientus po operacijų, gydymo ir priežiūros pastangos. Šiam gydymui reikalingas ir tarpinstitucinis bendradarbiavimas – kaulas švitinamas Nacionaliniame vėžio institute (NVI): išoperuotas kaulas greitąja nuvežamas į NVI, atliekama švitinimo procedūra ir kaulas parvežamas atgal į operacinę. Siekiama trumpinti laiką, nes vaikas guli operacinėje, kol laukiama sugrąžinamo kaulo. Po chirurginio gydymo pacientams vėl skiriama chemoterapija, kad galbūt „pabėgusios“ vėžinės ląstelės būtų sunaikintos. Po chemoterapijos – metastazių gydymas, jei jų nėra – paciento sveikatos būklė stebima,“ – ilgą sąrašą kolegų darbų vardija gydytojas ortopedas traumatologas R. Zagorskis.

Paciento istorija: sunkiausiai pakeliama buvo pirmoji žinia

Vilnietis Ernestas Velička, kartu su sūnumi eidamas jo ligos keliu sako, kad sunkiausiai prislėgė pirmoji žinia – išgirsta diagnozė: „Tuo metu atrodė, kad apėmusios panikos ir tokio siaubo neištversime. Gniuždė kaltės jausmas, kad nepastebėjome sūnaus ligos požymių anksčiau, kad tuomet galbūt būtų buvę daugiau galimybių pagydyti vaiką.“ Dar nesusitaikę su sukrečiančiomis nuotaikomis tėvai turėjo ruoštis vaiko gydymui, kuris susidėjo iš kelių sudėtingų ir sunkių etapų – chemoterapijos, operacijos, vėl chemoterapijos, ir dar vienos operacijos: „Visi etapai buvo ypač sunkūs. Vargino visiška nežinomybė – koks gydymas, kas laukia, nieko nežinai ir nepažįsti. Prasidėjo gydymas – sunkiausia matyti, kaip vaiką kankino chemoterapijos šalutiniai poveikiai, toliau operacija – su siaubu laukėme žinios, ar pavyks išsaugoti koją. Gydytojai supažindino ir su tokia galima operacijos baigtimi. Ir tada jauti, kaip nieko nebegirdi ir negali įsisąmoninti tolesnių gydytojų paaiškinimų.“

E. Velička sako, kad gydymo rutina įsuka į savo sūkurį ir kažkokios vidinės jėgos ima padėti susikaupti, daugiau imi bendrauti su kitais gydomais vaikais ir jų tėvais. Pacientų ir jų artimųjų pasaulis yra visiškai kitoks, gyveni užsidaręs ligoninėje su vaiku, bendrauji su kitais tėvais ir tarsi dalijiesi su jais skausmu ir išgyvenimais. Su savo artimaisiais, pasak E. Veličkos, bendrauti buvo daug sunkiau, paprasčiau buvo nuo išorinio pasaulio atsiriboti. Paklaustas, kada viskas prasidėjo ir kada koks gydymo etapas vyko, E. Velička dienos tikslumu išvardija visas datas – gyvenimą apvertę sunkūs momentai įstrigę giliai į atmintį: „Nuo 2022 metų gruodžio gyvename kitokį gyvenimą. Ir kai dabar matau Emilį vaikštantį nors su ramentais, bet jau ir kamuolį paspardantį, važiuojantį dviračiu, plaukiantį baidare – džiaugiuosi, kad sunkūs išgyvenimai jau praeity,“ – sako tėtis, buvęs greta sūnaus sudėtingo gydymo metu. Paklaustas, kas jam, Emiliui, buvo sunkiausia, jis atsakė: „Didžiausias išbandymas buvo negalėjimas vaikščioti. Dabar džiaugiuosi, kad galiu pats tai daryti ir nebereikia vežimėlio!”

Gyvenimo kokybė: gydyti ligą reikia visiems nusiteikti ir susitelkti

Žinia apie ligą šokiruoja. Pasak gydytojo, visada stengiamasi kalbėtis trise – dalyvaujant gydytojui, tėvams ir vaikui: „Klausimas, ar sakyti vaikui, visada kyla. Kadangi gydymas laukia ilgas ir sunkus, visad siekiame, kad vaikas būtų informuotas. Tėvams labai sunku, nes jie turi paruošti vaiką tokiai žiniai. Tėvai turi būti psichologiškai labai stiprūs, – psichologinius aspektus įvardija gydytojas R. Zagorskis. – Mums ypač svarbus ryšys tarp gydytojo ir paciento bei jo tėvų, nes bendrauti reikia ilgą laiką. Pokalbiai medicininiai, reikia aptarti daug sudėtingos informacijos – galimas komplikacijas, suteikiame adekvačios realybės prognozę dėl pooperacinio laikotarpio, veiklų po gydymo, sporto ir pan. Viso gydymo metu vaikai labai stengiasi, klauso gydytojų patarimų. Džiaugiamės, kad įprastai po ilgo gydymo pamažu jie grįžta į normalų gyvenimą. Pacientas po šlaunikaulio operacijos su tėvais jau ir baidare plaukė, ir dviračiu pavažinėja.“