Linksmasis auditas: visai nelinksmos išvados (3)

„Penicilinas vis dar veikia“, - ši išvada pasibaigus trejus metus šešiose pasaulio valstybėse vykusiam Europos Sąjungos finansuotam  projektui "Happy Audit" (Linksmasis auditas) labiausiai nustebino jame dalyvavusius Klaipėdos krašto gydytojus.  Projekto koordinatorė Lietuvoje UAB „Mano šeimos gydytojas“ direktorė ir šeimos gydytoja Rūta Radzevičienė–Jurgutė mano, kad projekto  įgyta patirtis bei žinios verčia susimąstyti, kad Lietuva dar turi šansą sustoti ir pakeisti  antibiotikų vartojimo strategiją, tuo paliekant galimybę ateities kartoms išgyventi.

Reklama

Danijoje, Švedijoje, Lietuvoje, Ispanijoje, Kaliningrade ir Argentinoje vykusiame Europos Sąjungos projekte pagal Odensės (Danija) audito programą dalyvavo apie 700 gydytojų. Lietuvoje – tik 31, o programos pabaigoje beliko  23. Projektu siekta  skatinti gydytojus neskirti antibiotikų, kai to nereikia, ir šviesti pacientus, kad suprastų, jog ne kiekvienas peršalimas gydomas antibiotikais.

Projekte dalyvaujantys gydytojai registravo visus pacientus, kurie kreipėsi dėl kvėpavimo takų ligų, ir žymėjo, kokį jiems skyrė gydymą. Jei skyrė antibiotiką - pažymėdavo, kokį. Apie išmoktas pamokas  kalbamės su R. Radzevičiene - Jurgute.

Kokias antibiotikų skyrimo tendencijas parodė projekto eiga?

Jau pirmoji registracija parodė, jog pacientams skiriame per daug antibiotikų, jais gydome apie  pusę infekcijų. Po antros registracijos Lietuva pagal pasiektus rezultatus išsiveržė į priekį  -  antibiotikų skyrimas  sumažėjo perpus.

Norėdami pažiūrėti, ar tokie geri rezultatai  išliks  ir toliau,  kai projektinė veikla nebevykdoma, paskaitos gydytojams nebeskaitomos, nėra galimybės taikyti greitos diagnostikos tyrimus,  projektą pratęsėme dar metams.  Paskutinė  registracija  buvo dovanota APO audito centro  Odensėje (Danija) nemokamai,  nes projektas buvo pasibaigęs. Tos trečios registracijos rezultatus neseniai projekto dalyviai aptarė su ekspertais.

Paaiškėjo, kad per tuos metus antibiotikų išrašymas vėl padidėjo.  Daug diskutavome, kodėl. Nusprendėme, kad tai galėjo būti susiję su pandeminiu gripu, kuris sukėlė daug nerimo. Bemaž kiekvieną gripo atvejį, sukėlusį komplikacijų,  gydėme antibiotikais. Bet gerai  tai, kad daugeliu kitų atvejų,  jei buvo skiriamas antibiotikas,  tai dažniausiai siauro spektro penicilinas. Ir visi gydytojai sakė negalį patikėti, kad penicilinas tikrai veikia. Ir plaučių uždegimas buvo sėkmingai gydomas geriamu penicilinu, ir tonzilitas (angina).  Tonzilitui (jei sukėlėjas – ne virusas)  gydyti jokio kito vaisto nereikia, penicilinas veikia 100 proc.

Penicilinas efektyvus, kai ligos sukėlėjas Streptococcus pneumoniae. Tai dažniausias  kvėpavimo takų ligų sukėlėjas ir penicilinas jį puikiai veikia. Tikrai jį saugiai galime skirti.

Projekto dalyviams buvo dovanoti streptokoko testai, leidžiantys nustatyti, ar tonzilito sukėlėjas yra streptokokas. Ar šie testai gali būti atliekami kiekvienoje įstaigoje?

Mūsų įstaigos gydytojai šiuos testus atliekame pasibaigus ir projektui. Nusipirkome jų, ir jei pacientas sutinka, atliekame jį mokamai. Testas kainuoja 8 litus.  Tai paprastas testukas, per 3 minutes duodantis atsakymą, ar ligą sukėlė  streptokokas, ar ne. Bet patikrinti tai galime tik tonzilito atveju - nei plaučiuose, nei bronchuose patikrinti negalima.

Turbūt retas pacientas atsisakytų sumokėti tuos kelis litus, kad būtų tiksliai žinoma, kuo gydytis.

Dauguma pacientų sutinka mokėti, nes atlikus testą įsitikinama, ar tikrai gydymui reikalingas antibiotikas. O jei  tikrai reikalingas – tai užtenka penicilino. O daugeliu atvejų antibiotikų gerti išvis nereikia. Net gali būti stiprus gerklės skausmas, pūlingos apnašos, bet tai nereiškia, kad tokią būklę sukėlė streptokokas. Apie 80 proc.  tonzilitų  sukelia virusai, ir antibiotikų nereikia, tik gerti skysčius.

Bėda,  kad vis dar plačiai vartojami  makrolidai,  kurie patogūs gerti, tačiau yra pavojingi, nes vysto rezistentiškumą. Yra mokslinių tyrimų, kurie įrodo, kad vartojant makrolidus atsiranda atsparumas ne tik patiems makrolidams,  bet ir kryžminis atsparumas visiems penicilino grupės vaistams. Tai pavojinga.

Projekto dalyviai turėjo galimybę naudoti ne tik streptokoko testus, bet  ir C reaktyvaus baltymo (CRB) tyrimą.  Kokiais atvejais skiriamas šis testas?

CRB tyrimas labai svarbus. Jis parodo organizme vykstančio uždegimo lygį. Jei rodiklis, pavyzdžiui, daugiau kaip 50, tai labai didelis šansas,  kad sukėlėjas yra bakterija, jei mažesnis – virusas. Tai labai jautrus testas, kurio rodiklis svyruoja  priklausomai nuo ligos pradžios,  trukmės, pradeda kisti per 12 val. nuo susirgimo pradžios. Bet tai brangus tyrimas - testo savikaina 16 litų -  ir kaip šeimos gydytojų centras nelabai galime sau leisti. Ligonių kasos yra įtraukusios šį tyrimą į privalomų sąrašą, tik nurodžiusios, kad galima daryti arba eritrocitų nusėdimo greitį,  arba CRB.  Pirmasis yra  gerokai pigesnis,  tikslus ir geras, bet ne taip greitai kinta, reaguoja į uždegimą.

Ligonių kasa visąlaik deklaravo suinteresuotumą skatinti antibiotikų išrašymo mažinimą, ir jie vienu artimiausių tikslų laiko streptokokų  testo kompensavimą. Tai būtų labai reikalingas dalykas.

Minėjote, kad praeitą žiemą, kai nerimauta dėl pandeminio gripo, antibiotikų buvo išrašyta daugiau. Bet juk projekto dalyviai turėjo galimybę atlikti tyrimus.

Kadangi streptokoko testas atliekamas tik esant tonzilitui, dauguma gydytojų, manau, darė  CRB tyrimą, rodantį tik uždegimo stiprumą. Gripo metu tas rodiklis buvo  100-200.  Tai stiprus uždegimas,  ir negali žinoti, ar tai  virusinė, ar beprasidedanti bakterinė infekcija. Todėl komplikacijų gydymui buvo skiriami antibiotikai.

Bronchitas taip pat nebūtinai gydomas antibiotikais, tačiau dažnas gydytojas turbūt juos paskiria?

Bronchitą nuo pneumonijos sunku atskirti,  net rentgenologai skirtingai vertina.  Vien klausant plaučius sunku diagnozuoti,  karkalai nebūtinai yra plaučių uždegimas, tai gali būti bronchitas, kurio nereikia  gydyti antibiotikais. 90 proc.  bronchitas yra virusinė liga, kuri praeina savaime, tik reikia pasakyti pacientui, kad nesitikėtų pasveikti per savaitę, kad kosulys gali tęstis ne mažiau nei  2-4 savaites. Jei po dviejų savaičių nepagerėja, tai  nereiškia,  kad reikia pradėti gerti antibiotikus. Reiškia, kad tai yra bronchitas, kuriam iškosėti reikia laiko.

Jei CRB rodiklis po dviejų savaičių 50-60, tada kyla  įtarimas, kad gali prisidėti infekcija, ypač jei tai rūkantis žmogus. Rūkalių  imunitetas silpnesnis, nes bronchų gleivinė yra pažeista.

Kokios mintys kyla apibendrinant projekto rezultatus? Ar Lietuva dar turi šansą, pakeisdama antibiotikų politiką, išvengti pražūties ateities kartoms?

Deja, Lietuvoje nėra bendros antibiotikų politikos, kokią turi Danija,  Švedija, Škotija, kur leidžiama išrašyti daugiausia 5 rūšių antibiotikus, visus siauro spektro. Šiose valstybėse galioja tikslios rekomendacijos šeimos gydytojams, kuriose nurodyta, kokias infekcijas kokiu vaistu pradėti gydyti, kokiomis dozėmis, ką daryti, jei nesiseka.

Mes nieko neturime, tik keletą atskirų draugijų rekomendacijų. Bet tokių rekomendacijų, kurios apsaugotų gydytoją, nėra. Nėra skatinimo mažinti betikslį antibiotikų išrašymą, registro. O Danijoje, pavyzdžiui, yra  interneto puslapis, kuriame gali pamatyti ir palyginti, kiek ir kokių antibiotikų kuris gydytojas išrašė. Taigi pas mus tokios grįžtamosios informacijos, kiek mes skiriame tų antibiotikų, nėra.   Mūsų valstybė nesuinteresuota skatinti gydytojus rašyti siauro spektro antibiotikus, rūpintis bendruomenės ateitimi.

Ar Lietuva galėtų bent jau išsiversti tas rekomendacijas ir pritaikyti?

Turbūt negalėtume pritaikyti,  nes mūsų korifėjai, kurie atstovauja pediatrų draugijai ar kt., motyvuoja, esą Danijoje seniai vykdoma tokia politika ir ten mažai rezistentiškų bakterijų. Todėl pas juos esą ir galioja rekomendacijos, kad penicilinu reikia gydyti 90 proc. visų bakterinių ligų.  O kadangi pas mus tos politikos nėra ir mes toliau skiriame plataus veikimo spektro antibiotikus,  tos rekomendacijos turėtų būti padarytos atlikus tyrimą, kokie ligų sukėlėjai Lietuvoje vyrauja. Bet tokių tyrimų bendruomenėje atliekama labai nedaug, nes, pavyzdžiui, šeimos gydytojas negali atlikti net šlapimo pasėlio. Kodėl? Tai brangus tyrimas, kurio ligonių kasos nekompensuoja.  Tiesa, ką tik išleistas SAM įsakymas, leidžiantis vieną kartą nėščioms moterims atlikti šlapimo pasėlį. O  visame pasaulyje šeimos gydytojai atlieka šlapimo pasėlį, kad įsitikintų, kokios auga bakterijos ir kam jos jautrios, ir pagal gautus rezultatus skiria gydymą. Šlapimo infekcijos irgi vienos iš labiausiai paplitusių.  Pasėlį nebūtų sudėtinga daryti. Laboratorijoje jis kainuoja, jei niekas neišauga, apie 30 litų. Jei auga bakterijos ir  tenka nustatyti jų jautrumą antibiotikams,  kaina išauga iki 100 litų.

Kuo gali baigtis toks antibiotikų politikos Lietuvoje nebuvimas?

Žmogus susirgs plaučių uždegimu ar kita liga ir nebus vaistų, kurie jį išgydytų. Jau tokių atvejų yra. Būna,  atliekamos sudėtingos operacijos, bet prisideda infekcija, žaizda negyja, nes neveikia joks antibiotikas,  ir žmogus miršta. Didžiausias pavojus -  MRSA (meticilinui atsparus auksinis stafilokokas). Tai baisus žudikas, kurio neveikia niekas,  o atsparumas jam atsiranda naudojant antibiotikus.

Ką dar turėtų žinoti projekte nedalyvavę gydytojai?

Penicilinas nėra panacėja nuo visų bakterinių ligų, bet medikų visuomenė turi kelti klausimą, kas yra konkrečios ligos sukėlėjas:  bakterija ar virusas,  ar išvis reikia antibiotikų. Dažniausiai  antibiotikai skiriami norint apsidrausti, nes nėra bendros politikos. Daktaras jaučiasi nesaugus, todėl jis geriau išrašo antibiotikų, nes jei kas atsitiks, galės pasakyti, kad va, gydė nuo pat pradžių.

Skyrus peniciliną, net jei tiksliai nežinai, kas sukėlė infekcinį uždegimą, jei  pataikei į tikslą -efektas bus jau po pirmų dozių.  Jei ne – juk gali pakeisti antibiotiką. O pulti iš pradžių gydyti plataus spektro antibiotikais -  pražūtis ateities kartoms.

Penicilinas vis  dar veikia, dar ne vėlu mums  sustoti. Dar tebesame ant slenksčio, dar neinam į prarają kaip kai kurios Pietų Europos šalys – Ispanija,  Prancūzija. Pagaliau mes turime peniciliną,  O Kaliningradas – ne, nes, vaistininkų požiūriu,  tai toks niekniekis, kad neverta turėti, ir neįsiveža.