Miokardo infarktą galima prognozuoti

Ligų kontrolės ir prevencijos centras (The Centers for Disease Control and Prevention) skelbia, kad apie 715000 amerikiečių kasmet patiria miokardo infarktą (MI). Žurnale the Lancet mokslininkai pristatė naują radiologinį tyrimo metodą, kurio pagalba galima identifikuoti pacientus, turinčius didelę riziką susirgti MI.

Miokardo infarktas įvyksta, kai sumažėjus ar nutrūkus kraujo tėkmei vainikinėse kraujagyslėse, širdies raumenyje staiga pritrūksta deguonies. Viena MI priežasčių yra aterosklerozinės plokštelės vainikinėje kraujagyslėje plyšimas, kuris gali blokuoti širdies aprūpinimą krauju. Tačiau jo prognozuoti nebuvo įmanoma.

Edinburgo universiteto (JK) mokslininkai teigia, kad pasitelkus pozitronų emisijos (PET) ir kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimą (paprastai taikomas vėžio diagnostikoje) bei angiografijos metu įvedus radioaktyvų 18F- natrio fluoridą (18F-NaF) arba fluorodeoksigliukozę (18F-FDG), galima nustatyti „rizikingas arterijas“, t.y. tas, kuriose aterosklerozinės plokštelės yra arti plyšimo ribos. Taikant šį metodą, aterosklerotinės plokštelės kraujagyslėse grėsmingai švyti geltona spalva.

Naujas metodas buvo išbandytas su 80 pacientų: 40 iš jų buvo neseniai patyrę MI, 40 pacientų sirgo krūtinės angina, kuri dėl riboto širdies aprūpinimo krauju taip pat sudaro MI riziką.

Pirmasis žingsnis link MI prevencijos

Naudojant PET-KT skanerį buvo nustatyta, kad 90 proc. pacientų, patyrusių MI, ir 40 proc. pacientų, sergančių krūtinės angina, kraujagyslėse nustatomas geltonas švytintis laukas, kurio lokalizacija visiškai sutampa su aterosklerotinės plokštelės, sukėlusios MI, vieta. Jis buvo įvardintas  „didelės rizikos“ MI požymiu, kurį nustačius turi būti skiriamas agresyvus medikamentinis ar operacinis gydymas.

Tyrėjai mano, kad testas yra daug žadantis, nes jis paprastas ir gali būti sėkmingai taikomas, siekiant išvengti MI. Toliau analizuojama, ar PET-KT testas tinkamas pacientams, sergantiems koronarine širdies liga. Manoma, kad testas iš esmės pakeis požiūrį į MI prevenciją.

Širdies ligos jaunėja

LSMU ligoninės Kardiologijos klinikos gydytoja rezidentė Eglė Kazakauskaitė sako, kad, deja, neturime išsamios ir patikimos statistikos apie tai, kiek miokardo infarkto atvejų pasitaiko Lietuvoje per metus. „Tačiau vien Kauno klinikose per metus atliekama apie 600 pirminių intervencinių procedūrų – „kaltosios“ vainikinės arterijos angioplastikų ir stentavimų. Panašus skaičius procedūrų atliekamas ir Vilniuje, kiek mažiau Klaipėdoje. Taigi intervenciniu būdu Lietuvoje gydoma apie du tūkstančiai miokardo infarkto atvejų per metus. Miokardo infarktas yra išeminės širdies ligos (IŠL) išraiška, jos komplikacija arba pavėluota IŠL diagnozė. Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, stebimos „jaunėjančios“ IŠL ir MI tendencijos. Miokardo infarkto diagnozė nustatoma jaunesniems pacientams, nei būdavo įprasta anksčiau. Vis dar išlieka didesnis sergamumas IŠL vyrų tarpe, tačiau moterų sergamumas IŠL taip pat linkęs didėti. Tai lemia besikeičiantis gyvenimo būdas, netaisyklinga mityba ir rizikos veiksniai“, - sako gydytoja E. Kazakauskaitė.

Ankstyva diagnostika rizikos grupės asmenims

„Neretai stebima, kad IŠL pirmą kartą manifestuoja jau miokardo infartu, tačiau dažnai jau iki ištinkant MI, pacientai išsako krūtinės anginos simptomus, vis labiau mažėjančią fizinio krūvio toleranciją ir galiausiai skausmą, kuris atsiranda ramybės būsenoje (nestabilioji krūtinės angina). Todėl siekiant laiku nustatyti IŠL ir išvengti visų su šia diagnoze susijusių komplikacijų, gydytojas turi išlikti budrus“, - sako Kardiologijos klinikos gydytoja.

Jei pacientui kartojasi stabilios krūtinės anginos epizodai, tai yra skausmas už krūtinkaulio progresuoja fizinio krūvio metu, rekomenduojama įrodyti išemiją ir tokiu būdu nukreipti pacientą intervencinei diagnostikai – vainikinių arterijų angiografijai. Išemija paprastai įrodoma atliekant krūvio mėginius, tokius kaip veloergometrija, krūvio echokardiografija ir ramybės/krūvio scintigrafija. Nepavykus įrodyti išemijos, tačiau išliekant didelei rizikai sirgti širdies ir kraujagyslių liga, paciento vainikinės arterijos gali būti įvertintos ir neinvaziniu būdu – atliekant daugiasluoksnę kompiuterinę tomografiją (DKT).

Jei pacientui nustatoma nestabilios krūtinės anginos diagnozė – skausmas už krūtinkaulio atsiranda ramybėje, išemijos įtarimų sukelia elektrokardiografija ar echokardiografija, laboratoriniai miokardo pažeidimo žymenys – jis nukreipiamas skubiai intervencinei vainikinių arterijų angiografijai.

„Ir, galiausiai, pacientams, kuriems diagnozuojamas MI su ST pakilimu ar be jo, intervencinė vainikinių kraujagyslių angiografija ir kaltosios kraujagyslės atvėrimas turi būti taikomi kuo greičiau. Laikas, esant ūminiam išeminiam sindromui, yra ypač svarbus. Kiek kitokia taktika yra taikoma pacientams, kurie gydomi centruose, neatliekančiuose intervencinės vainikinių kraujagyslių angiografijos. Tuomet vainikinės arterijos atvėrimas yra paremtas medikamentais, taikoma trombolitinė terapija. Tačiau iškart po atliktos trombolizės pacientas privalo būti transportuojamas į tokią sveikatos priežiūros įstaigą, kurioje yra atliekamos perkutaninės intervencijos“, - sako medikė.

Naujo tyrimo perspektyvumas

Gydytojos Eglės Kazakauskaitės paklausus, ar gali būti perspektyvus aprašytas naujasis metodas mūsų šalyje (dėl tyrimo kainos, PET prieinamumo), ji atsakė, kad miokardo infarktas įvyksta, kai sumažėjus ar nutrūkus kraujo tėkmei vainikinėse arterijose, širdies raumenyje staiga pritrūksta deguonies. „Viena MI priežasčių yra aterosklerozinės plokštelės VA plyšimas, kuris gali staiga sustabdyti  širdies aprūpinimą krauju. Tačiau prognozuoti nestabilios plokštelės plyšimo tikimybės iki šiol nebuvo įmanoma.

Vos prieš mėnesį „The Lancet“ žurnale mokslininkai pristatė naują radiologinį tyrimo metodą, kurio pagalba galima identifikuoti pacientus, turinčius didelę riziką susirgti MI. Edinburgo universiteto (JK) mokslininkai tyrė pacientus sergančius stabilia KA ir ūminiu MI. Visiems šiems pacientams buvo atliekami šie tyrimai: dvejopi pozitronų emisijos tomografijos (PET) tyrimai (naudojant radioaktyvų 18F-natrio fluoridą (18F-NaF) ir fluorodeoksigliukozę (18F-FDG)), daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija (DKT) su intraveniniu kontrastavimu, kompiuterinė tomografija be intraveninio kontrastavimo (kalcio kiekio apskaičiavimui), intravaskulinis ultragarsas ir intervencinė vainikinių arterijų angiografija. Funkciniai PET vaizdai, naudojant specialias kompiuterines sistemas, buvo suliejami su anatominiais vaizdais, gautais atliekant DKT.

Naudojant 18F-NaF PET-KT buvo nustatyta, kad 90 proc. pacientų, patyrusių MI, ir 40 proc. pacientų, sergančių krūtinės angina, kraujagyslėse nustatomas geltonas švytintis laukas, kurio lokalizacija visiškai sutampa su aterosklerotinės plokštelės, sukėlusios MI, vieta. Jis buvo įvardintas  „didelės rizikos“ MI požymiu, kurį nustačius turi būti skiriamas agresyvus medikamentinis ar operacinis gydymas.

Tačiau atliekant skenavimus su 18F-FDG, dėl miokardo savybės kaupti šį radiofarmakologinį preparatą, skirtumo tarp „kaltosios“ plokštelės ir kitų plokštelių 18F-FDG kaupimo, nepastebėta. Nepaisant to, kad pacientai buvo griežtai atrenkami, eksliuduojant pacientus, sergančius cukriniu diabetu, bei taikant mažai angliavandenių turinčią dietą prieš numatomą PET/KT tyrimą, gyvybingo miokardo savybė kaupti gliukozę, užgožė galimybę vainikinėse arterijose pamatyti padidėjusį preparato kaupimą. Visgi mokslininkai nepraranda optimizmo įrodyti, kad FDG kaupimas „rizikingose“ plokštelėse taip pat yra padidėjęs.

Lietuvoje PET/KT tyrimai, naudojant 18F-FDG, atliekami Kauno klinikose nuo 2012 metų rudens. Šiuo radiologiniu metodu Kauno klinikose dažniausiai yra tiriami pacientai, sergantys onkologinėmis ligomis. Tačiau kardiologijoje šio metodo svarba neabejotina. 18F-FDG, kuris yra gliukozės pakaitalas, kaupiasi gyvybingose miokardo ląstelėse. Šiuo metu PET/KT dėka nustatomas hibernuojantis miokardas pacientams jau po persirgto miokardo infarkto, kuomet yra svarstomas tolesnės revaskuliarizacijos klausimas. Ateityje indikacijos atlikti PET/KT tyrimą kardiologiniams pacientams turėtų plėstis, apimant uždegimines bei sistemines širdies bei kraujagyslių ligas. Dabar Kauno klinikų Radiologinės diagnostikos centre PET/KT tyrimai atliekami tik su 18F-FDG (dėl trumpo radioaktyvių medžiagų skilimo pusperiodžio, jų gamybai yra reikalingas ciklotronas). Minėta studija įrodė, kad 18F-NaF kaupimasis aterosklerotinėje plokštelėje yra rizikos veiksnys įvykti MI. Deja, įrodymų su 18F-FDG šioje srityje dar nepakanka. Tačiau hibridiniai tyrimai (PET ir DKT, naudojant vaizdų suliejimo sistemą) savo vertės nepraranda. Atliekant tokį neinvazinį hibridinį tyrimą galima nustatyti kiek konkretaus vainikinės arterijos segmento stenozė ar okliuzija įtakoja aplinkinio miokardo gyybingumą. Tai gerokai palengvina sprendimą parenkant tolimesnę gydymo taktiką šiems, dažniausiai ypač sudėtingiems, ligoniams“, - komentavo LSMU ligoninės Kardiologijos klinikos gydytoja rezidentė Eglė Kazakauskaitė.

Šaltinis: Ref: The Sydney Morning Herald, Daily Mail, The Herald, Independent.ie, The Guardian, The Lancet, BBC News,  November 11th, 2013