Nemokama kontracepcija Lietuvoje?

Praėjusią savaitę žiniasklaidoje išplito informacija apie Lietuvoje naujai pasiekiamus kontracepcijos metodus jaunoms merginoms. Remiantis Lietuvos akušerių ginekologų draugijos (toliau – LAGD) pranešimu, žinoma, kad jau nuo 2018 m. LAGD svarstė klausimą dėl kontracepcijos kompensavimo inicijavimo Lietuvoje, objektyviai įvertino šalies galimybes ir rekomendavo kompensuoti šiuo metu efektyviausią kontracepcijos metodą – levonorgestrelio intrauterinę sistemą – merginoms nuo 15 iki 19 metų.

Reklama

2020 m. balandžio mėnesį Lietuvos Respublikos Sveikatos (toliau – LR SAM) apsaugos ministerijos vaistinių preparatų ir medicinos pagalbos priemonių kompensavimo komisija pritarė šiam sprendimui. Pagal Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie LR SAM protokolą, Lietuvoje dabar yra kompensuojama levonorgestrelio 13,5 mg vartojimo į gimdos ertmę sistema 15-19 metų lytiškai aktyvioms paauglėms, kurios kreipiasi konsultacijai dėl kontracepcijos. Įregistruota tik viena preparato indikacija – kontracepcija ne ilgesniam nei 3 metų laikotarpiui – taigi, siekiant išvengti neplanuotų nėštumų. Kadangi šis sprendimas susilaukė įvairių atgarsių, norėčiau apžvelgti mokslinę literatūrą bei statistiką apie jaunų moterų nėštumą bei kontracepcijos prieinamumą Lietuvoje.

Eurostat duomenimis, Lietuvoje 2014 m. pagimdė 6,1 iš 1000 merginų, buvusių 15-17 metų amžiaus grupėje [1]. Kitose Europos šalyse, kur kontracepcija yra pilnai ar bent iš dalies kompensuojama, šis skaičius siekė 3.0 iš 1000 Belgijoje, 1.1 iš 1000 Danijoje, 1.3 iš 1000 Nyderlanduose. Higienos instituto duomenimis 2018 metais Lietuvoje buvo atlikta 177 abortai 15 – 19 metų moterims (dėl jų priimto sprendimo, be medicininių indikacijų) [2]. Lietuvos statistikos departamento duomenimis, 2018 metais 19.9 iš 1000 18-19 metų merginų pagimdė gyvus kūdikius [3].

Anksčiau minėtame LAGD pareiškime argumentuojama, kad nepilnametės nėščiosios daug dažniau gimdo neišnešiotus naujagimius, nėštumo metu užsikrečia infekcinėmis ligomis, taip pat itin didelį nerimą kelia paauglių nėštumo socialinis aspektas. Bendrai pagal statistiką Lietuvoje paauglių nėštumų skaičius, nors vienas iš didžiausių Šiaurės Europoje, mažėja. Tai asocijuojama su geresne prieiga prie seksualinės bei reprodukcinės sveikatos paslaugų [4].

Kodėl būtent levonorgestrelis? Vaistinio preparato vartojimo į gimdos ertmę sistema (kitaip vadinama intrauterinė sistema (intrauterine system) yra ilgalaikės, grįžtamosios kontracepcijos forma (long acting reversible contraception, toliau – LARC). LARC įrenginių grupei priklauso poodiniai implantai, intrauteriniai įrenginiai (varinės spiralės) bei hormonų injekcijos). Tarptautinė akušerių-ginekologų federacija (International Federation of Gynecology and Obstetrics, toliau – FIGO) atkreipia dėmesį [5], kad tokia ilgalaikė kontracepcijos forma yra puikus pasirinkimas, jei jaunas žmogus yra linkęs pamiršti tinkamai vartoti geriamas kontraceptines tabletes.

Jungtinių Amerikos Valstijų Pediatrų Akademija (The American Academy of Pediatrics, AAP), JAV Ligų kontrolės ir prevencijos centras (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) bei Amerikos akušerių – ginekologų kongresas (American Congress of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) rekomenduoja LARC kaip pirmo pasirinkimo kontracepcijos formas jaunoms merginoms bei moterims siekiant išvengti nėštumo, nes tai yra plačiai priimta kaip efektyviausia ir viena saugiausių kontracepcijos formų [6 – 8]. Pagal CDC rekomendacijas išorinių („vyrų“) prezervatyvų tipinis efektyvumas vertinamas 82% (18 iš 100 naudojusių moterų per metus pastojo), kombinuotų geriamųjų kontraceptikų (tablečių) tipinis efektyvumas buvo įvertintas 93-91% (7-9 iš 100 naudojusių moterų per metus pastojo), o levonorgestrelio intrauterinės sistemos efektyvumas pasiekė 99.6-99.9% (1 moteris iš 1000 per metus pastojo) [9 – 10]. 2013 metais atliktas daugiacentrinis, atviras, randomizuotas, paralelinių grupių, III fazės klinikinis tyrimas siekė įvertinti dviejų levonorgestrelio intrauterinės sistemos dozių (13.5 mg ir 19.5 mg) kontracepcijos veiksmingumą ir saugumą. Į tyrimą buvo įtraukta 2885 18-35 metų amžiaus moterys, levonorgestrelio sistema buvo numatyta naudoti 3 metus. Tyrimo duomenys rodo, kad po trejų metų 13.5 mg levonorgestrelio (tokia dozė patvirtinta ir Lietuvos atveju) grupėje Pearl indeksas buvo 0.33 (tai reiškia, kad iš 100 moterų per vienerius metus pastos 0,33; tyrimo metu nebuvo rasta nėštumo dažnio skirtumų tarp sistemos naudojimo trejus metus) [11]. Taigi yra pagirtina, kad Lietuvoje mes galime pasiūlyti jaunoms moterims tokią efektyvią priemonę.

Levonorgestrelio intrauterinė sistema veikia sukurdama nepalankias sąlygas įvykti apvaisinimui. Pritaikius intrauterinę sistemą, gimdoje įvyksta morfologiniai endometriumo pokyčiai ir silpna vietinė reakcija (į svetimkūnį). Sutirštėjusios gimdos kaklelio gleivės neleidžia prasiskverbti spermatozoidams per gimdos kaklelio kanalą. Gimdos ir kiaušintakių terpė, slopindama spermatozoidų judrumą ir funkciją, trukdo apvaisinti – taip sistema padeda apsisaugoti nuo nėštumo. Svarbu paminėti, kad levonorgestrelio intrauterinė sistema nesukelia savaiminio aborto, net jei ir įvyksta apvaisinimas [12]. Tokio tipo sistemos gali būti skiriamos moterims, kurioms kitos kontracepcijos formos (pavyzdžiui kombinuotos tabletės) yra kontraindikuotinos dėl migrenos su aura [13], hipertenzijos [14] ar buvusios venų tromboembolijos [15], taip pat yra žinomos kitos naudingos šios sistemos paskirtys, nesiejamos su kontracepcija, pavyzdžiui, sumažėjusiu endometriozės ir adenomiozės sukeliamu dubens skausmu, gydančiu poveikiu endometriumo hiperplazijai ir kt. [14].

Intrauterinės sistemos, kaip ir bet kuris kitas vaistas, gali sukelti nepageidaujamas reakcijas. Dažniausios – kraujavimo pokyčiai, pilvo skausmas, sistemos iškritimas (jis pirmaisiais metais pasitaiko iki 10% atvejų), itin retai gali pasireikšti gimdos perforacija (dažniausiai po implantacijos), uždegiminė dubens liga, tačiau jos nustatomos mažiau nei 1% moterų, nepriklausomai nuo jų amžiaus ar pasirinktos sistemos rūšies [16 – 17].

Viena iš esminių priežasčių, kodėl LARC šiais laikais yra skiriami palyginti retai, yra naujos informacijos stoka bei asmeniniai įsitikinimai tarp tokias paslaugas teikiančių akušerių – ginekologų (pavyzdžiui, vienas iš dažniausiai pasitaikančių mitų yra tai, kad sistemas rekomenduojama skirti tik gimdžiusioms moterims, nors toks teiginys nėra teisingas) [7, 18].

AAP ir ACOG savo rekomendacijose pabrėžia, kad gydytojai (pediatrai, akušeriai – ginekologai,..), kalbėdami su savo pacientėmis apie kontracepciją, pirmiausia privalo jas tinkamai informuoti apie visus galimus metodus, jų efektyvumą, potencialus nepageidaujamus reiškinius bei paskatinti kiekvienąkart taisyklingai lytinių santykių metu naudoti prezervatyvą lytiškai plintančių infekcijų prevencijai [6, 8].

Noriu atkreipti dėmesį, jog spiralė nėra paauglėms pristatoma kaip lygiavertė barjerinėms apsaugos priemonėms – barjerinės apsaugos priemonės (prezervatyvai) yra būtinos ir efektyvios siekiant apsisaugoti nuo lytiškai plintančių infekcijų (LPI). Pagal Užkrečiamų ligų ir AIDS cento (toliau – ULAC) apklausą [19], dauguma 2014 metais (75.2%) apklausto jaunimo (n=1003) nurodė, kad su atsitiktiniu partneriu naudoja apsaugos priemones (prezervatyvus). Prezervatyvai yra vienas iš plačiausiai pasiekiamų kontracepcijos metodų, nes juos galima įsigyti daugumoje prekybos vietų, nereikia išankstinio vizito pas gydytoją ar recepto. Nepaisant to, ULAC apklausoje į klausimą, „Ar pirmųjų lytinių santykių metu naudojote prezervatyvą?”, daugiau kaip pusė (63%) jaunimo atsakė teigiamai, trečdalis (30.3%) – neigiamai. Pagal tą pačią ULAC apklausą, maždaug trečdalio jaunimo žinios LPI klausimais yra nepakankamos.

Apžvelgus šiuos duomenis aišku, kad reikės dar daug pokyčių, kol galėsime pasiekti išties gerą kontracepcijos vartojimo kultūrą bei potencialiai galėsime turėti bent didžiausioms rizikos grupėms kompensuojamas įvairias kontracepcijos formas, tačiau šiuo atveju resursai turėtų būti sutelkiami į lytiškumo ugdymą mokyklose, kaip į itin svarbią prevencijos formą. Remiantis Jungtinių Tautų švietimo, mokslo ir kultūros organizacija (toliau – UNESCO), lytiškumo ugdymas turi teigiamą poveikį – gerina jaunuolių žinias ir požiūrį apie seksualinę ir reprodukcinę sveikatą. Pagal UNESCO apžvalgą [20], beveik visos nagrinėtos lytiškumo programos lėmė vėlesnę lytinio kontakto iniciaciją, sumažėjusių lytinių kontaktų dažnį, sumažėjusių lytinių partnerių skaičių, sumažėjusį rizikingų pasirinkimų skaičių, padidėjusį modernių kontraceptinių priemonių bei prezervatyvų (barjerinės kontracepcijos) naudojimą. Lytiškumo ugdymo programos taip pat pagerino jaunų žmonių supratimą apie skirtingas lytiškumo sampratas, nėštumo, ŽIV ir kitų LPI riziką. Tikiu, kad levonorgestrelio kompensavimas Lietuvoje padės išvengti neplanuoto paauglių nėštumo. Bet jei norime skatinti barjerinės kontracepcijos naudojimą ir užkirsti kelią lytiškai plintančioms infekcijoms, norėčiau paskatinti kritiškai įvertinti, kaip gerai Lietuvoje yra pritaikoma 2016 metais LR švietimo, mokslo ir sporto ministerijos priimta lytiškumo ugdymo programa. Šie dalykai neabejotinai susiję, tačiau šiuo atveju LAGD iniciatyva ir sunkus darbas turės išties gerą poveikį sprendžiant problemą sveikatos apsaugos sistemos lygmenyje. Jei visuomenė siekia geresnių rezultatų – pasikeitimai turi prasidėti dar mokykloje.

Pagal 2014 m. atliktą apklausą, Lietuvoje lytinio gyvenimo pradžios amžiaus vidurkis 16, 3 metų [21]. Remiantis šiuo faktu, itin svarbu jauniems žmonėms suteikti vertingos informacijos ir priemonių priimti geriausius sprendimus jų lytinei sveikatai. Lietuvoje intrauterinė sistema būtų skiriama 15-19 metų lytiškai aktyvioms paauglėms, kurios pirmiausia dėl kontracepcijos turėtų kreiptis į šeimos gydytoją, kuris išrašytų siuntimą pas ginekologą, kur jau galėtų būti išrašomas kompensuojamas receptas ir atliekama implantacija. Yra klaidinga manyti, kad toks sprendimas skatintų neatsakingą lytinį elgesį, nes ir taip bus rekomenduojamas tik kai pacientė pati kreipiasi dėl kontracepcijos.

Visuomenėje keliamas klausimas, kodėl kontracepcija turi būti kompensuojama. 1994 metais Kaire įvyko Tarptautinė populiacijos ir plėtros konferencija (International Conference on Population and Development, ICPD), kur 179 šalys priėmė veiklos planą, reglamentuojantį, kad kiekvienas žmogus turi turėti prieigą prie kompleksinės reprodukcinės sveikatos ir šeimos planavimo paslaugų [22]. 2017 metais Jungtinių Tautų populiacijos fondas (United Nations Population Fund, UNFPA) ir Pasaulio sveikatos organizacija (World Health Organization, toliau – PSO) paskelbė teisės į šeimos planavimą standartus: paslaugos privalo būti nediskriminuojančios, prieinamos, pasiekiamos (tiek fiziškai, tiek finansiškai), priimtinos (remiantis medicinos etikos principais), aukštos kokybės (paremtos moksline informacija), skatinančios informuotų sprendimų priėmimą (suteikiant pilną autonomiją asmeniui), užtikrinančios konfidencialumą ir privatumą, paciento dalyvavimą pokalbyje bei atsakingos už savo veiksmus [23].

Kodėl nemokamai? ULAC duomenimis [19], tik trečdaliui jaunimo prezervatyvų kaina Lietuvoje prieinama, o 45% – jie yra per brangūs. Moterims yra pasiekiama daug daugiau kontracepcijos formų, tačiau jų kaina dažnai per didelė, nepaisant jų svarbos (ypač jaunam žmogui). Levonorgestrelio sistema – LAGD paminėta kaip šiuo metu efektyviausia kontracepcijos forma – be kompensacijos kainuoja nuo 122,65€ iki 141,05€ (Fleree ©) [24].

Visos šios programos esmė yra vengti pavojingų paauglių nėštumų. Pagal VLK, gimdymas, kai taikomos procedūros operacinėje ir pacientės būklė yra sudėtinga (dėl minėtų sunkinančių aplinkybių), kainuoja vidutiniškai 1868,40 euro, o papildomai teikiant paslaugas po gimdymo, kai buvo taikytos procedūros operacinėje esant sunkiai būklei, gali kainuoti dar 1835, 46 euro ir daugiau [25].

Tyrimas, atliktas Jungtinėse Amerikos Valstijose, įvertino įvairių kontraceptinių metodų (prezervatyvų, geriamų kombinuotų kontraceptinių tablečių, hormoninių pleistrų, leidžiamų kontraceptikų ir kt.) ekonomiškumą. Įvertinus 955 000 moterų skirtas priemones buvo nustatyta, kad intrauterinės sistemos ir poodiniai implantai buvo finansiškai geriausiai atsiperkančios kontracepcijos formos, kai kiekvienas $1, išleistas šioms sistemoms ir susijusioms paslaugoms, sutaupė $7 (įvertinant, kiek nėštumų pavyko išvengti ir kiek jie būtų kainavę) [26]. Taigi, remiantis tarptautine praktika bei paslaugų kainų palyginimu, prevencinės priemonės yra efektyvesnis sprendimas siekiant tinkamai išnaudoti sveikatos paslaugų biudžetą.

Pagal Jungtines Tautas, gera seksualinė ir reprodukcinė sveikata yra visiškos fizinės, psichinės ir socialinės žmogaus gerovės padėtis, visapusiškai susijusi su visais reprodukcinės sveikatos aspektais. Tai reiškia, kad žmogus turi teisę į jam malonų ir saugų seksualinį gyvenimą, pasirinkimą, ar turėti vaikų, jei taip, kada ir kiek.

Taigi kiekvienas individas turi teisę priimti savarankiškus, informuotus sprendimus apie savo seksualinę ir reprodukcinę sveikatą, tačiau siekiant to, žmonėms turi būti prieinama teisinga, mokslu pagrįsta informacija ir sveikatos apsauga, taip pat ir palankus visuomenės požiūris į tokias pasirinkimo teises. Remiantis moksline literatūra apie ilgalaikės kontracepcijos sistemos saugumą ir efektyvumą bei paauglių lytinį aktyvumą Lietuvoje, noriu pasidžiaugti šiuo LAGD pasiekimu vardan universalios seksualinės bei reprodukcinės sveikatos ir teisių Lietuvoje.

Šaltiniai

[1] United Kingdom Office for National Statistics with the assistance of the Eurostat database. Live births women aged ‘Under 18’ and ‘Under 20’, (per 1,000 women aged 15 to 17 and 15 to 19) in EU28 countries, 2004, 2013 and 2014. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/livebirths (žiūrėta 2020 m. gegužės 10 d.).

[2] Oficialiosios statistikos portalas. Abortų skaičius. Lietuvos Statistikos Departamentas. https://osp.stat.gov.lt/ (žiūrėta 2020 m. gegužės 10 d.)

[3] Oficialiosios statistikos portalas. Jaunoms motinoms gimusių vaikų skaičius, tenkantis 1 tūkst. atitinkamo amžiaus moterų. Lietuvos Statistikos Departamentas. https://osp.stat.gov.lt/ (žiūrėta 2020 m. gegužės 10 d.).

[4] Part K, Moreau C, donati S, Gissler M, Fronteira I, Karro H. (2013). Teenage pregnancies in the European Union in the context of legislation and youth sexual and reproductive health services. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica Volume 92, Issue 12. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/aogs.12253 (žiūrėta 2020 m. gegužės 8d.).

[5] International Federation of Gynecology and Obstetrics. Contraception and its benefits. https://www.figo.org/contraception-and-its-benefits (žiūrėta 2020 m. gegužės 8d.).

[6] The Official Journal of The American Academy of Pediatrics. Policy Statement: Contraception for Adolescents. https://pediatrics.aappublications.org/content/134/4/e1244 (žiūrėta 2020 m. gegužės 8d.).

[7] Centers for Disease Control and Prevention. Preventing Teen Pregnancy, A Key Role for Health Care Providers. https://www.cdc.gov/vitalsigns/larc/index.html (žiūrėta 2020 m. gegužės 8d.).

[8] The American College of Obstetrics and Gynecologists. Long-Acting Reversible Contraception: Implants and Intrauterine Devices. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2017/11/long-acting-reversible-contraception-implants-and-intrauterine-devices (žiūrėta 2020 m. gegužės 8d.).

[9] Centers for Disease Control and Prevention. Reproductive Health, Contraception. https://www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception/index.htm?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Freproductivehealth%2Funintendedpregnancy%2Fcontraception.htm (žiūrėta 2020 m. gegužės 8d.).

[10] Trussell J, Aiken ARA, Micks E, Guthrie KA. Efficacy, safety, and personal considerations. Contraceptive technology. 21st ed. New York, NY: Ayer Company Publishers, Inc., 2018.

[11] Nelson A, Apter D et al. (2014). Two low-dose levonorgestrel intrauterine contraceptive systems: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2013 Dec;122(6):1205-13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24240244 (žiūrėta 2020 m. gegužės 8d.).

[12] Ortiz M E, Croxatto H B. (2007). Copper-T intrauterine device and levonorgestrel intrauterine system: biological bases of their mechanism of action. Contraception. Volume 75, Issue 6, Supplement, June 2007, Pages S16-S30. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0010782407000819 (žiūrėta 2020m. gegužės 8d.).

[13] Edlow A G, Bartz D. (2010). Hormonal Contraceptive Options for Women With Headache: A Review of the Evidence. Rev Obstet Gynecol. 2010 Spring; 3(2): 55–65. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2938905/ (žiūrėta 2020 m. gegužės 8d.).

[14] Beatty M N, Blumenthal P D. (2009). The levonorgestrel-releasing intrauterine system: Safety, efficacy, and patient acceptability. Ther Clin Risk Manag. 2009; 5: 561–574. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2724187/ (žiūrėta 2020 m. gegužės 8d.).

[15] Van Hylckama Vlieg A, Helmerhort F M, Rosendaal F R. (2010). The Risk of Deep Venous Thrombosis Associated With Injectable Depot–Medroxyprogesterone Acetate Contraceptives or a Levonorgestrel Intrauterine Device. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010;30:2297-2300. https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/ATVBAHA.110.211482 (žiūrėta 2020 m. gegužės 8d.).

[16] Burton L, Stambough K, Buckel C, Peipert J F, Madden T. (2016). Frequency of Reported Side Effects Among Teen LARC Users. Journal of Pediatric & Adolescent Gynecology. 29 (2) P207-208, 2016.

[17] The American College of Obstetrics and Gynecologists. Clinical Challenges of Long-Acting Reversible Contraceptive Methods. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2016/09/clinical-challenges-of-long-acting-reversible-contraceptive-methods (žiūrėta 2020 m. gegužės 8d.).

[18] Berlan E. (2016). Long Acting Reversible Contraceptives: A First-Line Approach to Prevent Teen Pregnancy. Pediatrics Nationwide. https://pediatricsnationwide.org/2016/05/31/long-acting-reversible-contraceptives-a-first-line-approach-to-prevent-teen-pregnancy/ (žiūrėta 2020 m. gegužės 8d.).

[19] Čaplinskienė I. (2016). Jaunimo lytinė elgsena ir žinios apie LPI – apklausos rezultatai. Užkrečiamosios ligos ir AIDS ISSN 2029-6355, Leidinys nr. 34, 2016 m. kovas. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras. https://www.ulac.lt/uploads/downloads/leidiniai/ULAC34_2v.pdf (žiūrėta 2020 m. gegužės 8d.).

[20] UNESCO. 2016b. Out in the Open: Education Sector Responses to Violence based on Sexual Orientation and Gender Identity/ Expression. Paris. UNESCO. https://unesdoc.unesco.org/ images/0024/002447/244756e.pdf (žiūrėta 2020 m. gegužės 8d.).

[21] Bumbuliene Z, Drasutiene G, Juzelskyte I, Milaknyte A. (2014). Paauglių požiūris į seksualumą. Visuomenės sveikata. 2014; 24 (4) p. 5 – 10. https://www.researchgate.net/publication/273103129_PAAUGLIU_POZIURIS_I_SEKSUALUMA (žiūrėta 2020 m. gegužės 8d.).

[22] United Nations. International Conference on Population and Development Programme of Action, Twentieth Anniversary Edition. 2016, UNFPA. https://www.unfpa.org/publications/international-conference-population-and-development-programme-action (žiūrėta 2020 m. gegužės 10 d.).

[23] United Nations Populations Fund. Nine standards to uphold the human right to family planning. https://www.unfpa.org/news/fifty-years-ago-it-became-official-family-planning-human-right (žiūrėta 2020 m. gegužės 10 d.).

[24] Vaistų informacinė sistema. https://www.vaistai.lt/ (žiūrėta 2020 m. gegužės 9d.).

[25] Valstybinės ligonių kasos prie LR SAM. Stacionarinių aktyviojo gydymo atvejų kainų pagal giminingų diagnozių grupes sąrašas (nuo 2020-04-01). https://www.vlk.lt/veikla/veiklos-sritys/sveikatos-prieziuros-paslaugu-bazines-kainos/Documents/0504%20Stacionaro%20DRG%20kainos%20nuo%20200401.pdf (žiūrėta 2020 m. gegužės 10 d.).

[26] Greene Foster D, Rostovtseva D P, Brindis C D, Gidds M A, Hullet D, Darney P D. (2009) Cost Savings From the Provision of Specific Methods of Contraception in a Publicly Funded Program. Am J Public Health. 2009 March; 99(3): 446–451. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2661445 (žiūrėta 2020 m. gegužės 9 d.).