Nijolė Goštautaitė Midttun. Psichiatrijos pagrobimas

Labai tyliai ir šiek tiek netikėtai Lietuvos psichiatrijai nutiko juodasis penktadienis. 2019-ųjų pradžioje Lietuvos Respublikos Seimas priėmė naują, ilgai politikų derintą, taisytą, tobulintą, pildytą Psichikos sveikatos priežiūros įstatymą.

Reklama

Per pastarąjį dešimtmetį būta ne vieno šio įstatymo varianto, ne vienos darbo grupės, gausybės pasisakymų, ekspertų komentarų, pasitarimų, pastabų ir smulkių pakeitimų. Deja, šiandien turime netrukus įsigaliosiantį, itin nekokybišką teisės aktą. Pažangų 1995 m. priimtą Įstatymą pakeis ideologizuotų koncepcijų kratinys, kuris reikšmingai pablogins sergančiųjų psichikos ligomis gydymą, sumenkins žmogaus teisių apsaugą ir išstums psichiatriją už medicinos ribų.

Naujajame įstatyme žodis „psichiatrija“ beveik išnaikintas. Vietoje psichiatrijos liko „asmens psichikos sveikatos priežiūros paslaugos“, teikiamos anoniminės kvalifikacijos „asmens sveikatos priežiūros specialistų“. Šios paslaugos apibrėžtos ne pagal tai, kas daroma, bet pagal tai, kam jos teikiamos: psichikos ir elgesio sutrikimų turinčiam pacientui. Ar tai reiškia, kad bet kokia operacija atliekama šizofrenija sergančiam tampa psichikos sveikatos priežiūros paslauga?

Nebeliko ten ir psichiatrijos, kaip medicinos mokslo šakos, užsiimančios psichikos sutrikimų diagnostika, gydymu, jų turinčių asmenų reabilitacija, ir šių sutrikimų prevencija, o dažnai prisidedančia prie psichikos sveikatos stiprinimo, paslaugų organizavimo, pacientų teisių ir interesų apsaugos, stigmos mažinimo. Išsivysčiusiose šalyse pirmąsias paminėtas psichiatrijos funkcijas atlieka ne „paslaugos ir specialistai“, bet psichiatras. Kartu su teismais jie užtikrina paslaugos kokybę ir žmogaus teisių apsaugą. Nėra psichiatro – nėra paslaugos. Naujojo įstatymo 5 straipsnyje tarsi nurodoma, kad minėtas „priežiūros paslaugas“ gali teikti gydytojai psichiatrai, psichikos sveikatos slaugytojai, šeimos gydytojai, ir ... visi kiti, šiuo metu neidentifikuoti asmenys, kuriems Sveikatos apsaugos ministerija leidžia arba kada nors leis užsiimti psichoterapija.

Ši išimtis reikšminga, nes skirtingai nuo visų kitų medicinos sričių, Sveikatos apsaugos ministerija suteikia sau teisę leisti psichikos liga sergančius pacientus gydyti asmenims, neturintiems gydytojo kvalifikacijos. Skubiai priiminėjant įstatymą neužkliuvo nei akivaizdi psichikos liga sergančiųjų diskriminacija, nei ministerijos biurokratų galių viršenybė prieš šalies įstatymus, medicinos etiką ir mokslo įrodymus.

Tuo tarpu realūs specialistai, be kurių (jau pagal kitus teisės aktus) negali apseiti psichikos sveikatos centrų komandos, nurodyti tik kaip „dalyvaujantys teikiant paslaugas“. Taip sumenkinamos ir nuvertinamos savarankiškos medicinos psichologų, socialinių darbuotojų, ergoterapeutų, kineziterapeutų, meno terapeutų kompetencijos ir veikla.

Iš įstatymo praktiškai išnyko ligų diagnostika ir gydymas. Įstatyme tvirtinama, kad paslaugomis siekiama „padėti atgauti ir (ar) sustiprinti psichikos sveikatą, prisitaikyti prie visuomenės gyvenimo ir į jį grįžti“. Tuo tarpu paminėtus dalykus reikėtų daryti ne sveikatos paslaugose, kurių labiausiai reikia ligoms diagnozuoti ir gydyti, bet bendruomenėje, teikiant socialines, kultūros, įdarbinimo ir visuomenės sveikatos paslaugas. Pasaulio sveikatos organizacija teigia, kad sveikata – ne tik ligų nebuvimas. Taigi, net išgydę ligą arba kontroliuodami psichikos ligos simptomus nebūtinai pasieksime sveikatos, kurios stiprinimas gali užtrukti visą likusį gyvenimą. Jeigu pacientas neserga ir gydymas nereikalingas, jis neturėtų būti sveikatos paslaugų sferoje, o jeigu gydymo jam reikia – nuo gydymo būtina ir pradėti. Įstatyme taip pat.

Vienintelė frazė, kurioje likęs žodis su šaknimi „diagn-“ – tai diagnostiniai skyriai. O šiaip vietoj diagnostikos liko „psichikos būklės įvertinimas ir gydymo poreikio nustatymas“. Psichikos būklę pacientams vis tik vertins psichiatras. Bet realybėje „būklė“ -tikslios reikšmės neturintis labiau buitinis žodis. Būklę gali įvertinti ir gydytojas, slaugytoja, policininkas, o kitąkart ir praeivis. Jokios patvirtintos „gydytinų būklių“ klasifikacijos nėra, bet gal atsiras koks nors ministerijos sąrašas. Taip gydymo poreikio įvertinimas tampa itin subjektyviu, sukuria palankias aplinkybes teisminiams ginčams ir skundams. Vienam atrodys, kad „būklę“ reikia gydyti, kitiems, kad nebūtinai. Kiti atsisakys gydyti dangstydamiesi kokia nors ministerijos sukurta tvarka. Beje, kiekvienas, kurį atveš ir patikrins, o gal net ir nuo to momento, kai nukreips pasitikrinti „būklės“ (vietoj diagnozės), iš piliečio taps pacientu. Nes pacientas – tai bet kuris asmuo, gaunantis sveikatos priežiūros paslaugas. Šiaip užsimanęs, pavyzdžiui, darbdavys, piliečio (ne paciento) psichinės arba fizinės būklės patikrinti negali. O pagal šį įstatymą, jeigu policija, socialinės tarnybos, sutuoktinis arba šeimos gydytojas nutars, kad konkrečiam žmogui reikia patikrinti psichikos būklę, tai pagal ministerijos šiuo metu skubiai rengiamą tvarką, tai ir bus padaryta. Su apribojimais, saugikliais, bet bus. Nes galima. Būklės įvertinimui nebeliko „pavojaus gyvybei ir sveikatai“ sąlygos. Nuo gegužės mėnesio galite netikėtai tapti pacientu psichiatrijos ligoninėje trims dienoms be teismo sprendimo dėl „būklės“. Tada jau turime padėtį, kai stokojant medicinos kriterijų kaip įvertinti „būklės“ gydymo poreikį, ministerija nustatys tvarką kaip patikrintuosius gydyti priverstinai.

Medicinoje metodai ir priemonės taikomi remiantis indikacijomis, o gydymas skiriamas nustačius konkrečią diagnozę, gerokai rečiau – simptomiškai. Vaistų ir, beje, psichoterapijos klinikiniai tyrimai taip pat atliekami ne būklėms, o su pacientais, kuriems nustatyta konkreti diagnozė. Būkles galima spręsti įvairiai, o ligas ir sutrikimus – gydyti galima tik remiantis mokslo įrodymais grindžiamais metodais. Supainiojus sąvokas įstatyme psichiatrija stumiama iš medicinos į socialines paslaugas.

Įstatymo nekokybiškumą iliustruoja ir į sąvokų dalį prasmukę „jausmų sutrikimai“, nesuprantant, kad psichiatrijoje sutrikimas ir liga – iš esmės, sinonimai. Palyginkime su senąja Įstatymo versija, kurioje nurodoma: „Psichikos liga – gydytojo diagnozuotas, psichiatro patvirtintas susirgimas, pagal galiojančią ligų klasifikaciją priskiriamas psichikos ligoms. Psichikos liga negali būti diagnozuojama remiantis politiniais, religiniais, rasiniais motyvais.“ Tuo tarpu naujoje versijoje, sąvokose netgi nurodyta, kas sukelia psichikos sutrikimus. Galimai kažkas darbo grupėse, nugirdęs apie biopsichosocialinį modelį, lengva ranka surašė į priežastis abstrakčius „biologinius, psichologinius ir socialinius veiksnius ir psichoaktyviųjų medžiagų vartojimą“. Nors kaip ir visoje medicinoje psichologiniai ir socialiniai veiksniai yra vertinami ne kaip ligų sukėlėjai, bet kaip rizikos veiksniai. Simptomiška, kad šiuo metu psichiatrijoje rimtai suabejota net vienos iš nedaugelio tikrų psichikos ligų – Alzheimerio ligos (F001) priežastimi ir mechanizmu. Kaupiasi įrodymai apie galimai infekcines ir kraujagyslines šios ligos priežastis. Labai įdomūs laikai mokslui ir psichiatrijai. O mūsų įstatymų aiškiaregiams viskas aišku. Tai tiek žinių. Lauksime Onkologijos įstatymo, kuris patikslintų sąvoką „vėžį varo“.

Naujoji įstatymo versija taip atkuria sovietinės psichiatrijos ideologiją, kurią buvome bepamirštantys. Gydymas čia minimas tik kaip priverstinis, „psichiatrijos paslaugomis“ vadinamos tik specialiosios ir teismo psichiatrijos paslaugos, skirtos asmenims, padariusiems nusikaltimus, ir neveiksnumui vertinti. Tuo tarpu aukšti sveikatos valdininkai viešai džiūgauja, kad sukūrus naują tvarką gydymas bus naudojamas „apsaugoti kitus žmones nuo tų, kurie turi psichikos ir elgesio sutrikimų, ir gali padaryti žalos”. Tai gėdinga, stiprina psichiatrijoje ir taip patiriamą stigmą, neatspindi jokios oficialios Lietuvos arba pasaulio psichiatrų organizacijos pozicijos. Ministerija turėtų atsiriboti nuo sovietmečiu smirdančios retorikos apie visuomenės apsaugą nuo neteisingo mąstymo, elgesio ir disidentinių jausmų.

Tuo tarpu priverstinis gydymas, kuris egzistuoja visame pasaulyje, ir Lietuvoje nepertraukiamai ir teisėtai taikytas visą Nepriklausomybės laikotarpį iki šiol. Priverstinis gydymas reikalingas užtikrinti sunkia psichikos liga sergančio žmogaus teisę į gydymą, teisę gauti gydymo paslaugas, o ne bausmę, jeigu išties padaryta žala. Neretai nuo globos rūpesčių nuvargę artimieji ir kaimynai, norėtų perduoti sergančių piliečių elgesio kontrolę medikams. Tačiau tai neveiksminga, brangu ir pažeidžia žmogaus teises. Priverstinį psichiatrinį ištyrimą, diagnozės nustatymą ir priverstinį gydymą, sergantiesiems sunkiomis psichikos ligomis turi skirti teismas. Mažai prasmingas ir gydymo be teismo laikotarpio prailginimas iki trijų dienų. Valstybė prisiimanti įsipareigojimą dėl priverstinio gydymo turėtų užtikrinti, kad skirs pakankamai išteklių ir žmonių šiaii paslaugai suteikti. Ilgiau nei dešimtmetį mokęsis psichiatras neprivalo pildyti žmogaus teises pažeidžiančių valstybės užsakymų. Nepamirškime, kad valstybei už priverstinį gydymą dar teks ir mokėti. Mokėti brangiau, nei už įprastinį gydymą, ir papildomai už tikrai padidėsiantį bylinėjimąsį.

Tragiška, kad įstatyme demonstruojamas visiškas klinikinių procedūrų nesupratimas: pavyzdžiui, nurodyta, kad gydytojas psichiatras paciento psichikos būklę turi įvertinti „bendradarbiaudamas“. Būklei nustatyti bendradarbiavimo su kitais specialistais reikia tik išskirtiniais atvejais, o štai nustatant tikslią diagnozę tikrai pravers konsultacijos su šeimos gydytoju, neurologu, artimaisiais ir net darbdaviu. Bet įstatyme apie diagnozę nebekalbama, planuojama vertinti tik momentines psichikos būkles. Tokių formuluočių tik daugės, nes ministerijos reorganizacijos metu psichiatrija tarsi netyčia perkelta iš „medicinos“ (Asmens sveikatos departamento) į Visuomenės sveikatos departamentą.

Apie niekinius, net absurdiškus, nežinia iš kur įstatyme atsiradusius „psichikos sveikatos priežiūros principus“ net nesiplėsiu. Tik kada nors norėčiau pamatyti šaltinį, iš kurio šie principai įkelti į įstatymą. Nesuvokiama, kad prirašyta visokių „įtraukčių“, kurių pacientas gali nepageidauti, bendradarbiavimas, dėl kurio pacientas gali nesutikti, bet nepaminėta, kad sergantiesiems psichikos liga gali būti taikomi tik medicinos mokslo įrodymais grindžiami gydymo metodai, kuriuos taikyti turi medicinos kompetencijas įgiję asmenys, o ne tie, kurių vardas neminimas, bet kuriems ministras leis praktikuoti psichoterapiją. O juk norėtųsi, kad ir psichikos sveikatos priežiūra, ne tik psichiatrinis gydymas, būtų grindžiama kokiu nors mokslu.

Bet ką čia bepridursi, kai įstatymo rengėjai net ir psichikos sveikatos apibrėžtį Įstatyme patogiai pasitrumpino. Nebeliko „psichikos sveikata – tai ne vien psichikos ligos ar sutrikimo nebuvimas“, bet radosi ir būtina sąlyga „dirbti ir dalyvauti visuomenės gyvenime“. Ir pabandykite nedalyvauti! Aišku, kad čia nepavyks visų įstatymo trūkumų išvardinti. Apie amputuotą visuomenės psichikos sveikatos priežiūrą ir pamirštus priverstinio ambulatorinio gydymo kazusus gal dar bus progų ateityje. Bet negaliu nepaminėti „minimalios intervencijos principo“. Jeigu visa psichikos sveikatos priežiūra nuo šiol remsis Įstatymu, artėjame link Kafkos plunksnos verto absurdo.

Taigi, pirmiausia – reikia ar nereikia gydymo, nusprendžia psichiatras (tiesa, bendradarbiaudamas), o tada iš jo reikalaujama pradėti gydymą neinvazinėmis ir neintervencinėmis priemonėmis (jeigu kam nors pasirodys, kad nereikia gydymo vaistais). Psichiatrai supranta, jog tokiu atveju negalima taikyti jokių intervencijų: nei psichologinių, nei elgesio, dienos režimo, aplinkos, dietos, slaugos, kineziterapijos. Psichoanalitinę psichoterapiją, kuri reikalauja gilintis ir pasakoti itin intymius dalykus, galima vadinti „intervencija oho-ho-ho“. Ir kiek laiko tada ligoninėje pacientas būna be intervencijų? Tikriausiai, kol paciento būklė pablogės tiek, kad jau bus galima imtis... intervencijų ir invazijos. Kitaip sakant, tai leidimas negydyti to, kurį jau pavadinome pacientu.

Šis įstatymas priimtas daugybės kitų sprendimų fone: medicinos psichologija tapo gydymu, ir šią klaidą vengiama ištaisyti jau beveik metus laiko, psichikos sveikatos slaugytojos gali savo nuožiūra, be gydytojo, skirti haloperidolį ir diazepamą, priimtas protokolinis sprendimas Teismo psichiatrijos tarnybą padaryti pavaldžia Teisingumo ministerijai, naikinamas Valstybinis psichikos sveikatos centras, o psichiatriją ministerijoje prižiūri Visuomenės sveikatos departamentas. Įstatymą taisyti reikėjo dėl dviejų dalykų: panaikinti neegzistuojančią „narkologinę priežiūrą“ ir apibrėžti priverstinio gydymo metu taikomas suvaržymo priemones, kaip to reikalauja tarptautinės konvencijos. O išėjo kaip visada. Ir dar blogiau. Galima manyti, kad psichiatrai nusipelnė tokio Įstatymo, nes nesugeba apsaugoti savo pacientų interesų ir savo praktikos nuo politinio kišimosi, bet galima ir mėginti šį bei tą pataisyti. Kitu atveju galėsime drąsiai konstatuoti, kad Lietuvos psichiatriją mums iš panosės pagrobė.