Padėti nebegalime, bet numirti irgi neleisime(2)

Pavasarį Seimas svarstys Sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) biurokratų parengtą naują Žmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatymo projektą. Jame, be kitų pokyčių, išbrauktas vienas sakinys, šiuo metu galiojančio įstatymo 10 straipsnio 2 punktas: „Leidžiama nepradėti gaivinimo, jeigu pacientas įstatymų nustatyta tvarka yra pareiškęs nesutikimą, kad būtų gaivinamas, ir yra gydytojų konsiliumo pritarimas“. Ši, atrodytų, visai nežymi korekcija iš tiesų yra svarbi ir simboliška: atimdama iš asmens teisę pasirinkti jam svarbius gyvenimo pabaigos sprendimus, valstybė parodytų nepasitikėjimą savo piliečiais, taip pat pažeistų jų autonomiškumo principą, priverstinai taikydama vieną iš medicininės intervencijos rūšių.

Reklama

Gaivins priverstinai?

Šiuo metu Lietuvos Respublikos įstatymai tokie, kad net ir kritiškai sunkios būklės pacientus, kurių gydymo galimybės išsemtos, o pakenkimai nebesuderinami su gyvybe, gaivinti privaloma tol, „kol neatsiranda tikrųjų mirties požymių – negrįžtamai nutrūkusios kraujotakos ir kvėpavimo, lavoniško atšalimo, lavoniško sustingimo, lavondėmių ir kitų ankstyvųjų bei vėlyvųjų lavoniškų reiškinių“. Iki 1999 m. Žmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatyme buvo galimybė leisti nepradėti gaivinimo, „kai yra su gyvybe nesuderinamų kūno sužalojimų, kurių sąrašą nustato Sveikatos apsaugos ministerija“. 1999 m. šio sąrašo buvo atsisakyta, o minėta galimybė panaikinta.

Dabar galiojančiame įstatymo projekte yra teisė nepradėti gaivinimo trimis atvejais: 1. Jeigu yra neabejotinų mirties požymių: negrįžtamai nutrūkusi kraujotaka ir kvėpavimas, lavoniškas atšalimas, lavoniškas sustingimas, yra lavondėmių ir kitų ankstyvųjų bei vėlyvųjų lavoniškų reiškinių; 2. Jeigu pacientas įstatymų nustatyta tvarka yra pareiškęs nesutikimą, kad būtų gaivinamas, ir yra gydytojų konsiliumo pritarimas; 3. Tais atvejais, kai gaivinimas kelia tiesioginę grėsmę kritinę būklę nustačiusio asmens gyvybei.

Tiesa, teisė atsisakyti gaivinimo egzistavo tik teoriškai. Bet SAM specialistų parengtame įstatymo projekte net ir šios teorinės galimybės atsisakyti gaivinimo nebeliko. Ar etiškas toks įstatymo projektas, ar jis atitiktų šiuolaikinę mediciną ir ar tikrai gintų pacientų interesus? Negaivindamas kraštutinai sergančio paciento, kurio gydymo galimybės išsemtos, o liga nebesuderinama su gyvybe, gydytojas nusižengtų įstatymui. Gaivindamas „aklai“ visais atvejais, gydytojas pažeistų dalies pacientų teisę į orią mirtį. Jeigu kritine liga sergantis žmogus būtų kada nors pareiškęs savo valią dėl negaivinimo, gydytojas šią medicininę intervenciją turėtų vykdyti priverstinai, prieš žmogaus valią.

Kodėl tokia teisė iš viso reikalinga?

JAV Klinikinės onkologijos draugijos 2012 m. atliktas tyrimas parodė, kad nuo vėžio mirštantys pacientai agresyvių gaivinimo procedūrų atsisako daug dažniau, jeigu jie apie jas sužino ne tik iš pokalbių, bet ir pamato trumpą vaizdo įrašą – kaip tai vyksta realybėje.

„Esama didžiulių skirtumų. Jeigu jūs pamatytumėte vaizdo įrašą su gaivinimo procedūromis, tikriausiai jūs pasirinktumėte mirti visai kitaip“, – sakė vienas iš tyrimo autorių Dr. Angelo Volandes.

Tyrime dalyvavo 150 vėžiu sergančių pacientų, kuriems prognozuota mažesnė nei vieneri metai likusio gyvenimo trukmė. Apie tai, kaip vyksta gaivinimas, 80-iai iš jų buvo papasakota, o 70-iai – ir papasakota, ir parodyti gaivinimo vaizdo įrašai. Iš tų, kuriems apie gaivinimą buvo tik papasakota, 38 dalyviai (48 proc.) būklei pablogėjus norėjo būti gaivinami. Iš septyniadešimties gaivinimo vaizdo įrašus mačiusių pacientų šios intervencijos pageidavo 14 (20 proc.), o 55 pacientai (79 proc.) nenorėjo būti gaivinami.

JAV, Didžiojoje Britanijoje, Kanadoje, Australijoje, Prancūzijoje, Olandijoje, Norvegijoje, Švedijoje, Suomijoje ir daugelyje kitų civilizuotų šalių sukurti veikiantys teisiniai mechanizmai, kurių dėka pacientai gali pareikšti savo valią dėl negaivinimo, ir ši valia vykdoma. Nors Lietuvos įstatymuose paciento teisė atsisakyti gydymo įteisinta (chirurgas jūsų priverstinai neoperuos, jeigu esate sąmoningas ir operacijos atsisakote, nors ta operacija galbūt gyvybiškai būtina), teisės atsisakyti vienos iš medicininės intervencijos rūšių – gaivinimo – nėra.

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Anesteziologijos klinikos vadovas doc. dr. Andrius Macas paaiškina, kodėl ši teisė reikalinga. Pasak A. Maco, gaivinimas – drastiška ir agresyvi medicininė invazija. Ji būtina daugeliu atveju – pavyzdžiui, net ir sergant sunkia onkologine liga, bet dar esant neišsemtoms visoms gydymo galimybėms. Toks pacientas turi būti gaivinamas – visada. Bet esama būklių, kai nėra jokių kitų gydymo, išskyrus paliatyvųjį, galimybių. Tokiais atvejais agresyvus užsispyrėliškas gaivinimas tik atima iš paciento teisę į orią ir kiek įmanoma ramią mirtį.

„Gaivinti reikia, kai įvyksta klinikinė mirtis, ūmi būklė, kurią galima pakeisti. Bet kai žmogus patiria natūralų mirimo procesą dėl senėjimo ar nesuderinamo su gyvybe ligos progresavimo, beprasmiškas gaivinimas tėra tik pasityčiojimas iš mirštančio žmogaus ir jo artimųjų, kurie nebegali būti kartu tokiu svarbiu laiku. Aišku, mano oponentai iškart pasakytų – miokardo infarktas irgi yra natūralus. Taip, jis natūralus, bet tai staiga įvykusi kardialinė mirtis, ir tokiu atveju, be abejo, būtina gaivinti. Teisė atsisakyti gaivinimo aktualiausia sunkiai sergantiems onkologiniams pacientams. Šiandien turime tokius įstatymus, pagal kuriuos privalome gaivinti ir natūralius mirimo procesus patiriančius pacientus. Ir mes juos gaiviname“, – sakė  dr. A. Macas.

Gaivinti atveža net iš Anglijos

„Teisės atsisakyti gaivinimo priešininkai Lietuvoje kalba apie kažkokią mitinę eutanaziją. Tai visiškai skirtingi dalykai. Didžiojoje Britanijoje, kurioje eutanazija uždrausta, yra puikiai išvystyta sistema, leidžianti pacientui pareikšti valią dėl negaivinimo. Vykstant natūraliam mirimo procesui, pacientui stengiamasi sukurti kuo jaukesnę, ramesnę aplinką. Pavyzdžiui, nesuderinamo su gyvybe insulto atveju mirimas gali užtrukti ir dvi dienas, bet gaivinimas netaikomas. Pas mus atvirkščiai. Gaiviname puikiai suprasdami, kad neatgaivinsime. Ir žmogų su žuvusiu žarnynu gaiviname, nors nėra jokių išgyvenimo galimybių. Tai cirkas. Medikus tai demoralizuoja. Matai rezultatą, matai beprasmybę, bet įstatymiškai vis tiek privalai tai daryti“, – kalbėjo dr. A. Macas.

Gydytojas pasakoja, kad Lietuvoje nereti atvejai, kai garbaus amžiaus pacientai intuityviai norėtų ramiai mirti namuose, bet jauni, veržlūs artimieji primygtinai senelius veža mirti į ligoninę. „Dabar lietuviai savo mirštančius tėvus sugeba atsivežti net iš Anglijos, nes ten jie tiesiog nebūtų gaivinami. Šiais metais jau turėjome du tokius pacientus. Juos mirštančius, iškankintus veža į Lietuvą mašinomis ir tiesiog reikalauja, kad būtų gaivinami. Mūsų gydytojai, vadovaudamiesi įstatymais, juos priima ir taiko visus įmanomus gaivinimo veiksmus, pratęsdami žmogaus agoniją tris keturias dienas. Šis mirštančio žmogaus reanimacijos palatoje patiriamas vargas mokesčių mokėtojams kainuoja maždaug 30–40 tūkst. litų“, – kalbėjo A. Macas.

Medicina – akla teisės aktų vykdytoja

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Intensyviosios terapijos klinikos vadovas profesorius Vidas Pilvinis teigia, kad ir šiuo metu galiojantis įstatymas ir naujasis, dar ribotesnis projektas parodo tam tikrą jo rengėjų požiūrį į žmogų. Valstybė nepasitiki nei savo piliečiais, nei gydytojais. Žmogui pasirinkimo teisė dėl gaivinimo nesuteikiama, mirštančiuosius privaloma gaivinti visais atvejais. „Šis įstatymo projektas atspindi kai kuriuos visuomenės, taip pat ir žiniasklaidos požiūrio į medikus ypatumus. Juk skaitydami spaudą ar žiūrėdami televiziją dažniausiai matome, kad mirties priežastis - ne liga, priežastis - „blogasis“ gydytojas. O šis įstatymas nebeleis „blogam“ gydytojui „savivaliauti“, tas gydytojas privalės gaivinti visose situacijose, o jei negaivins – atsakys prieš įstatymą. Gydytojas nuasmeninamas, jis tampa teisės aktų vykdytoju. Bet medicina negali būti tik akla teisės aktų vykdytoja. Ji turėtų likti žmogiška profesija“, – piktinosi gydytojas.

Šilutės ligoninės Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus vedėjos Audronės Pikžirnienės teigimu, imperatyvios įstatymo nuostatos netinkamos tiems pacientams, kurių gyvybė ilgą laiką palaikoma papildomų reanimacinių priemonių – dirbtinės plaučių ventiliacijos, aparatų ir medikamentų, užtikrinančių širdies veiklą. „Šios funkcijos laikui bėgant išsenka, o organai daugiau nebegali funkcionuoti. Tokiais atvejais gaivinti papildomai nėra reikalo, nors įstatymas tą daryti lyg ir įpareigotų. Kita vertus, iki tol taikytos reanimacinės priemonės irgi laikytinos gaivinimu“, – kalbėjo A. Pikžirnienė. Ji taip pat sutiko, kad paciento teisė atsisakyti gydymo turėtų būti įteisinta ir užtikrinama įstatymų nustatyta tvarka.

Europinė teisė įpareigoja atsižvelgti į paciento valią

Europos žmogaus teisių ir pagrindinių laisvių apsaugos konvencijos 8 straipsnis  įtvirtina teisę į privataus ir šeimos gyvenimo gerbimą. Europos Tarybos Parlamentinės Asamblėjos dokumente rašoma, kad „šios teisės išvestinės dalys – paciento autonomijos principas, taip pat – paciento valios pareiškimo principas. Šie principai reiškia, kad į aiškiai išreikštą veiksnaus žmogaus valią privaloma atsižvelgti – niekas neturi būti gydomas prieš jo valią.“

Europos Taryba šį principą įtraukė ir į Žmogaus teisių ir biomedicinos (Oviedo) konvenciją, kurią pasirašė dauguma Europos Sąjungos šalių, tarp jų – ir Lietuva. Oviedo konvencija skirta žmogaus teisių ir orumo apsaugai medicinos ir biologijos srityse. Ji taip pat reglamentuoja situacijas, kai pacientas daugiau nebegali išreikšti savo valios. Jeigu kada nors anksčiau pacientas yra išreiškęs savo valią dėl medicininių intervencijų, konvencijoje yra įtvirtinta pareiga į ją atsižvelgti.

SAM išaiškinimas atskleidžia jos specialistų nekompetenciją?

Atrodo, Europinė teisė SAM teisininkams – nė motais. Į visus klausimus jie turi unikalius savo argumentus ir atsakymus.

Į klausimą, kodėl įstatymo projekte nebeliko teisės nepradėti gaivinimo, jeigu pacientas yra išreiškęs savo valią, SAM atsakė štai tokia Lietuvos Konstitucijos interpretacija:  „Lietuvos Respublikos Konstitucijos 19 straipsnyje nustatyta: ,,Žmogaus teisę į gyvybę saugo įstatymas.“ Demokratinių šalių teisėje žmogaus gyvybė pripažįstama aukščiausia vertybe. Tai matyti iš jai apibūdinti vartojamų sąvokų: ,,viena svarbiausių teisių“, ,,pagrindinė iš visų teisių“, ,,visų kitų teisių pagrindas ir kertinis akmuo“, ,,būtina visų kitų teisių prielaida“, ,,visų žmogaus teisių pamatinė teisė“ ir pan. Atkreipiame dėmesį, kad Lietuvos Respublikos Konstitucija reikalauja įstatymais užtikrinti teisę į gyvybę ir jos tekste nėra nieko pasakyta apie leistinumą kokiomis nors išimtinėmis aplinkybėmis atimti šią teisę ar numatyti kokių nors šios teisės apribojimų arba išimčių. Minima Lietuvos Respublikos Konstitucijos nuostata yra teigianti, o ne neigianti arba netgi ne alternatyvi. Akivaizdu, kad negalima saugoti gyvybės įstatyme numatant galimybę ją atimti“.

SAM specialistai, nebepripažindami paciento teisės pareikšti teisės dėl negaivinimo, pateikia dar vieną motyvą: „Norime atkreipti dėmesį, kad galimybė atsisakyti gydymo negali būti paciento dvasinių ir fizinių kančių progresavimo pagrindas ir neturi būti skatinama nei žiniasklaidos, nei kitomis priemonėmis“. Galima sutikti su pačiu teiginiu, tačiau argumentai, kodėl sprendimas negaivinti mirtina nepagydoma liga sergančio paciento būtų jo „dvasinių ir fizinių kančių progresavimo pagrindas“, lieka neaiškūs.

Į paciento valią siūloma atsižvelgti ir Europos gaivinimo tarybos rekomendacijose

2010 m. išleistose Europos gaivinimo tarybos rekomendacijose yra ir skyrius, skirtas etiniams gaivinimo aspektams. Pabrėžiama, kad kiekvienas gaivinimo atvejis yra unikalus, ir sprendimą, ar jį taikyti, turi priimti gydytojas. „...Kiekvienu atveju turi būti atsižvelgiama į etikos principus – geradarystę, nekenkimą, autonomiškumą ir teisingumą. Gydytojai turi įvertinti pradinio gaivinimo veiksmingumą, potencialią riziką ir paciento norus. Gaivinimas neturi būti taikomas, kai yra aiškūs įrodymai, kad jis bus beprasmiškas ar jei yra pareikštas paciento nenoras būti gaivinamam. Reikalingos sistemos, kurios leistų priimti šiuos sprendimus, ir paprasti algoritmai, padedantys gelbėtojams netaikyti beprasmiško ir nereikalingo gydymo.“

Mindaugas Savickas

Šaltiniai

1. Europos Tarybos Parlamentinė Asamblėja. Protecting human rights and dignity by taking into account previously expressed wishes of patients.

2. Volandes AE, Paasche-Orlow MK, Mitchell SL, El-Jawahri A, Davis AD, Barry MJ, Hartshorn KL, Jackson VA, Gillick MR, Walker-Corkery ES, Chang Y, López L, Kemeny M, Bulone L, Mann E, Misra S, Peachey M, Abbo ED, Eichler AF, Epstein AS, Noy A, Levin TT, Temel JS. Randomized controlled trial of a video decision support tool for cardiopulmonary resuscitation decision making in advanced cancer. J Clin Oncol.