Reabilitacija Lietuvoje: problemos ir iššūkiai(2)

Šiais metais sveikatos apsaugos ministras patvirtino vyriausiųjų šalies skirtingų medicinos sričių specialistų sąrašą. To nėra buvę apie dvidešimt metų. Pradedame ciklą rašinių – pokalbių su vyriausiaisiais šalies specialistais apie jų kuruojamos srities padėtį, problemas ir iššūkius tobulinant esamą situaciją. Jūsų dėmesiui pirmasis ciklo pokalbis su vyriausiuoju šalies reabilitologu, VUL Santariškių klinikų Reabilitacijos, fizinės ir sporto medicinos centro vadovu, Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Reabilitacijos, fizinės ir sporto medicinos katedros vedėju prof. Alvydu Juocevičiumi.

Reklama

Jūs reabilitacijos sritį valstybiniu lygmeniu kuruojate nuo Nepriklausomybės laikų. Kokius pokyčius teko stebėti?

Sveikatos apsaugos ministerijoje aš kuravau reabilitacijos sritį iki 2005 m. Tą sritį stebėjau nuo pat pradžių. Nuo 1990 m. mes pradėjome kurti reabilitacinių paslaugų sistemą, nes tokios sistemos neturėjome, buvo tik atstatomasis gydymas. Praeitą savaitę buvo atvažiavę profesoriai iš Rusijos, jie prašo mūsų pagalbos, nes irgi nori pas save įdiegti reabilitaciją.

Čia reikia paaiškinti, kas yra reabilitacija ir atstatomasis gydymas. Atstatomasis gydymas mūsų šalyje ir visoje buvusioje sąjungoje egzistavo iki Nepriklausomybės. Darbingo amžiaus žmonės, kurių funkcijos, tikėtina, turi grįžti iki sveiko žmogaus funkcinio pajėgumo lygio, buvo siunčiami dar  24 dienoms į atstatomojo gydymo skyrių. O tuos, kurių, deja, funkcijos, tikėtina, negrįš atgal, kuris turės negalią, siųsdavo namo.

Mūsų uždavinys buvo papildomai su atstatomojo gydymo priemonėmis (pirma ligonių grupė) padėti  ir tiems, kuriems biopsichosocialinės funkcijos sutrikusios ryškiai ir, tikėtina, jau nebeatsistatys, suteikti jiems visas reikiamas kompleksinės reabilitacijos paslaugas, kad net ir su sutrikusiomis funkcijomis jie galėtų adaptuotis gyvenime. Ši pacientų grupė – tie, kurių funkciją galima kompensuoti. Trečia pacientų grupė – prarastą funkciją galima tik dalinai kompensuoti medicininėmis priemonėmis, reikia daug socialinių priemonių, pavyzdžiui, kai yra nugaros smegenų pažeidimas ir žmogus visiškai nevaldo kojų, reikia iš pradžių mediciniškai išvengti komplikacijų, kurios gali kilti, nes jis guli patale, po to jis išmokomas sėdėti, valdyti vežimėlį, jam pritaikomas butas, jam valstybė duoda rankinio valdymo automobilį. Šitie pacientai mūsų šalyse integruojasi apie 60 proc., prieš 22 metus nesiintegruodavo nė vienas. Jie gulėdavo lovose, niekas jų neintegruodavo, tam nebuvo skiriamas nei dėmesys, nei lėšos, tik šeimos nariai juos slaugydavo.

Po Nepriklausomybės reabilitacinio gydymo paslaugų suteikimo sistema buvo tvarkoma, kad visos pacientų grupės gautų jiems reikiamas paslaugas. Dabar sistema veikia, nes joje paslaugas gauna didesnis pacientų skaičius negu prieš gerus dvidešimt metų.

Kodėl aš sakau, kad mes turime reabilitacijos sistemą? Yra toks vertinimo kriterijus. Paciento, kuris turi sunkų nugaros pažeidimą, dėl kurio ne tik kad negali judėti, bet dar ir neveikia jo kvėpavimo sistema (dauguma jų žūsta, nes sutrinka kvėpavimas) reabilitacija prilygsta širdies ar kepenų transplantacijoms. Mes turime tokį vaikiną, teikėme jam kelis metus reabilitacijos paslaugas. Dabar jis gyvena savarankiškai, turi butą, burna valdo kompiuterį, nes galvos negali pajudinti, ir dirba Seimo nario padėjėju puse etato. Jis renka informaciją internetu, siunčia laiškus, aš gaunu jo laiškus. Mes teikiame jam palaikomąją reabilitaciją namų sąlygomis. Šveicarijoje tokių žmonių yra dešimt. Šveicarijoje pusė iš tų dešimties gyvena namuose, penki – slaugos institucijose. Mūsiškis gyvena namuose. Čia yra rodiklis, kad jei mes galime tokį žmogų reabilituoti, sistema yra ir veikia.

Taip pat esu visiškai ramus dėl mūsų specialistų kvalifikacijos. Lietuva pagal milijonui pacientų tenkančių gydytojų reabilitologų, kurie turi europinę licenciją, skaičių užima trečią vietą. Mes įsijungėme į šį procesą tik 2006 m. ir pagal paslaugų lygį esame Europoje vidutiniokai. Bet kaip Europoje yra netolygumų, taip ir Lietuvoje yra netolygumų.

Matydamas situaciją nuo sovietmečio iki dabar, jūs matote progresą, tačiau jauni žmonės, atsigręždami dešimtmetį atgal, galėtų sakyti, kad kažko šiai sričiai trūksta. Ar iš viso deramą poziciją sveikatos priežiūros sistemoje užima reabilitacija?

Problema yra ta, kad ne visi, kuriems reikia tos paslaugos, laiku ją gauna. Daug kas priklauso nuo žmonių, ne tik nuo žinių. Yra tam tikri netolygumai, nulemti įvairių faktorių.

Deja, vyresnių gydytojų, vyresnių žmonių karta savo atmintyje turi tą sovietinį suvokimą apie reabilitaciją. Jie neturėjo informacijos apie tikrąją reabilitaciją. Studijų metais būsimi medikai ką matė – kad daromas masažas, kad įkišamas ligonis į vonią. Tada tas buvo vadinama reabilitacija, tačiau tai yra tik priemonės, kurios yra reabilitacinio gydymo komplekse, bet reabilitacijai labiausiai reikia, kad pats ligonis dirbtų, kad kartu su specialistu lavintų savo funkcijas. Gulėti mineralinėje vonioje gali metus laiko, niekas nepasikeis. Reikia, kad ligonis ir jo artimieji kartu su septynių specialistų komanda dirbtų kryptingai ir siektų rezultato. Sveikatos sektorius turi tris „kojas“: diagnostiką ir gydymą, reabilitaciją bei slaugą, kai reabilitacija jau negali žmogui padėti.

Pateiksiu puikios reabilitacijos pavyzdį. Vaikinas guli neurochirurgijos skyriuje, neurochirurgai sako tėvams – jis greitai mirs. Tėvai nepasiduoda, jie pamato kažkokius ženklus, sūnaus atliekamus nežymius judesius. Neurochirurgai nusprendė, kad tai pacientas, kurio negalima išgelbėti, pastatė jam į skilvelį šuntą be nutekėjimo reguliacijos galimybės. Paprašėme pastatyti reguliuojamą, buvo sureguliuotas spaudimas smegenų skilveliuose, po dviejų mėnesių jis atgavo sąmonę, atvyko į reabilitaciją, mes su juo dirbome dvejus metus stacionariai ir ambulatoriškai. Jis grįžo į darbą, dabar kuria kompiuterines programas. Žmogus, kuris buvo pasmerktas mirti. Nes anksčiau, kai mokėsi, medikams niekas nesakė, kad yra reabilitacijos programos, kurias pritaikius, galima žmogų grąžinti į visavertį gyvenimą, į darbą.

Reabilitacija startuoja nuo susirgimo ar traumos pradžios. Jeigu mes tas priemones, kurias tam etape galima taikyti, pradedame taikyti laiku, išvengiame daugybės komplikacijų; antra, jeigu mes pacientą paguldome į lovą dėl patirtos traumos ir su juo nieko nedarome, per 2-3 savaites jis praranda 30 proc. savo funkcinių rezervų, nusilpsta ir nelieka rezervų pasveikti. Todėl mes turime jį aktyvuoti, kiek leidžia jo būklė, nuo pat pradžių. Tai leis apsaugoti žmogų nuo to, kad liga pereis į lėtinę formą. Trečia, jis daug greičiau grįš į įprastą sau gyvenimą. Pasirodo, pirmi du mėnesiai po traumos yra labai svarbūs, nes jeigu per juos nieko nedarai, prarandamas neuroplastiškumo efektas. Reikia, kad pažeistos ląstelės funkciją perimtų sveika, tas vyksta labai anksti, vėliau tą padaryti labai sunku.

Ne visi medikai pasidomi, ką gali šiuolaikinė reabilitacija, ir ją neretai pamiršta. Mes 1993 m. atidarėme pirmą Lietuvoje reabilitacijos skyrių, kurį kūrėme padedant užsieniečiams, pas mus dažnai atvykdavo žmonės po insultų. Vieni patekdavo laiku, kiti pavėluotai, nors atrodytų, jų pradinė būklė buvo vienoda, tačiau pakliuvusiųjų  laiku 25-30 proc. buvo geresni rezultatai.

Ši bėda – kitos srities nematymo – yra visoje Europoje. Deja, esame įpratę matyti tik savo sritį, joje dirbti. Trūksta vadinamojo tarpdisciplininio bendradarbiavimo. To trūkumą labai jaučia reabilitacijos specialistai.

Į reabilitaciją patenka 16 profilių ligoniai. Kitų specialybių gydytojams labai sunku pamatyti, ką mes čia darome, nes 80 proc. mūsų pacientų taikomos priemonės yra gana paprastos. Daugiausiai ligonių pagalbą gali suteikti reabilitacijos specialistai (reabilitacijos gydytojai, kineziterapeutai, ergoterapeutai, psichologai, logopedai, socialiniai darbuotojai, slaugytojos  ir kt.), brangios technikos reikia kokiems 5 proc. pacientų.

Pasakysiu kuriozinį atvejį, kuris leis suvokti, su kuo mums dar tenka susidurti. Gydytojas sako pacientui – tu važiuok namo ir kai sustiprėsi, aš tave nusiųsiu į reabilitaciją.

Turiu pavyzdžių, kurie galbūt reikalauja kažkokių sprendimų. Pavyzdžiui, sergantys išsėtine skleroze gauna reabilitaciją tik įgiję neįgalumą ar po ligos paūmėjimo epizodų. Bet šia liga sergantys žmonės, padedami reabilitacijos, galėtų ilgiau išsaugoti savo darbingumą ir galbūt negauti to neįgalumo.

Taip, problema yra, bet kad suprastumėte, nuo ko pradėjome, noriu pasakyti, kad kai pradėjome dirbti reabilitacijos stiprinimo ir jos įtvirtinimo srityje, man buvo leista į kompensuojamų ligų sąrašą įtraukti tik infarktą. Pritariu, kad požiūris netinkamas, ir manau, kad tai susiję su tuo anksčiau buvusiu požiūriu. Tačiau šiems pacientams gali būti taikomos ambulatorinės reabilitacijos paslaugos.

Tačiau sutikite, kad tai sudėtinga žmogui – juk norima, kad jis dirbtų, o ambulatorinės reabilitacijos paslaugos dažniausiai teikiamos iš ryto. Ambulatorinė reabilitacija nepadeda žmogui išsaugoti darbo vietos. Jei jis gautų siuntimą reabilitacijai, imtų atostogas ir reabilituotųsi.

Jūs palietėte svarbius visuomenės požiūrio ir supratimo klausimus. Darbdavys žiūri kreivai į tą, kuris kas rytą dėl reabilitacijos ateina vėliau į darbą. O juk galėtų kreivai nežiūrėti. Gydantis gydytojas kartais neinformuoja apie ambulatorinę reabilitaciją, žmogus nežino, kad gali tokias paslaugas gauti.

Prieš aštuonerius metus ministro pasirašytame įsakyme (jis buvo tuomet visapusiškai išdiskutuotas) aiškiai parašyta, kad jei paciento būklė reikalauja reabilitacijos priemonių komplekso, ir tas nenumatyta įsakymo nė vienoj dalyje, tai gydytojų konsiliumas turi teisę jį nukreipti reabilitacijai. Pavyzdžiui, žmogus gyvena kaimo vietovėje ir jam toli važiuoti iki poliklinikos, todėl ambulatorinė reabilitacija jam bus netinkama – dėl jo sveikatos būklės ir dėl tolimo atstumo. Ministro įstatyme visus niuansus negali numatyti, bet šis sakinys leidžia išspręsti kai kuriuos sunkumus.

Yra vadinamosios kvotos, kiek kiekviena pirminio lygio gydymo įstaiga per ketvirtį gali siųsti žmonių į reabilitaciją. Gal būtent tos kvotos dažniausiai tampa galimų netolygumų priežastimi – atėjai ne tą mėnesį ir kvotos išeikvotos, nieko negausi, nors tau ir labai reikia?

Tai yra antra blogybė. Finansavimas per pastaruosius 15 metų nesikeičia, o pabrango viskas, atlyginimai augo. Finansavimo procentas, skiriamas reabilitacijai, tikrai yra per mažas, artimiausiu metu manęs laukia pokalbis su viceministru apie finansavimo didinimą. Tikimės palankaus sprendimo. Jūs prašnekote labai skausminga tema.

Sveikatos sektoriaus finansavimas per tuos metus išaugo, mums skiriama dalis lėšų neaugo. Reabilitacijai 1998 m. buvo skirta 140 milijonų, šiemet apie 130 milijonų. Mes vykdėm strateginę užduotį, kad atsirastų ambulatorinė reabilitacija net ir mažame rajone. Vadinasi, padaugėjo aptarnaujamų pacientų skaičius, padaugėjo įvairių paslaugų, o finansavimas liko toks pats.

Jei finansavimas būtų adekvačiai padidintas, nemažai problemų išsispręstų. Kadaise buvo padarytas nemažas finansinis investavimas į ambulatorinių reabilitacijos paslaugų tinklo sukūrimą. Dabar belieka pripildyti tą sritį reikiamu turiniu, kad būtų paslaugų kokybė, taikomos pripažintos metodikos. Tuo dabar ir užsiimsime, nes turime tikslą harmonizuoti paslaugas.

Kartais pacientai piktinasi, kad po kokių nors operacijų dar, vaizdžiai sakant, su vamzdeliais, jie jau siunčiami į reabilitaciją. Tai yra gera praktika net dėl keleto priežasčių. Žmogui pirmosiomis dienomis yra suteikiama tokia pagalba ir tokios reabilitacinės priemonės, kokios reikalingos tuometinei jo būklei. Blogai, kad žmogus nėra informuojamas apie tai, kas jo laukia ir kokia jam iš to bus nauda ar kokių rezultatų jis gali tikėtis.

Antras momentas, daugelyje šalių taikoma praktika kuo trumpiau būti gydymo įstaigose. Iš esmės dėl to, kad gydymo įstaigose būnant ilgai yra rizika užsikrėsti hospitaline infekcija, kuri sunkiai ar visai nepasiduoda gydymui. Trečia, reabilitacinis gydymas yra pigesnis valstybei nei gydymas ligoninėje. Todėl ligonių savalaikis paskirstymas leidžia daug kokybiškiau suteikti reikiamas paslaugas.

Yra nemažai privačių sanatorijų, kurių paslaugų kainos yra įkandamos tik pasiturintiems asmenims. Jei ten teikiamas paslaugas vertintume kaip ligų prevenciją, galima teigti, kad ji mūsų šalyje prieinama tik turtingiems?

Tai svarbi tema, nes visuomet geriau užbėgti ligai už akių. Deja, tokios ligų prevencijos, kokią gali suteikti reguliarus apsilankymas sanatorijose, mūsų sveikatos sistema nepajėgtų finansuoti.

Sveikatos sustiprinimas yra svarbus, bet, deja, jūs teisi – tai prieinama tik pasiturintiems. Užsienyje daugelis įmonių skiria lėšų žmonių sveikatos draudimui, darbuotojai yra draudžiami tokiais draudimais, kuriuose numatytos kompensavimo paslaugos, tarp jų ir sveikatos ugdymo priemonės, įskaitant ir sanatorinį gydymą. Mūsų šalies darbdaviai dar ne visada suvokia, kad geriau padėti darbuotojui kuo ilgiau išlikti sveikam negu jį prarasti.

Šiuo metu lėšų neturintis žmogus, jeigu jis serga lėtine liga, gali atvykti pasikonsultuoti ir pretenduoti į ambulatorinės reabilitacijos paslaugas. Kad ir mūsų centre yra tokių vyresnio amžiaus žmonių, kurie kelis kartus per metus pasinaudoja ligoninėje esančiomis ambulatorinės reabilitacijos paslaugomis (kursas mankštų vandenyje, ergoterapija, kineziterapija ir t.t.) ir tokiu būdu atitolina galimą ligos paūmėjimą. Mes tai skatiname.

Vaikai su cerebriniu paralyžiumi – jiems lyg ir reikia daugiau reabilitacijos kursų per metus, kartais tų vaikų reabilitacijas „suėda“ suaugusieji. Kokia yra situacija su vaikų reabilitacija?

Čia jūs neteisingai informuota – vaikų reabilitacijos finansavimas yra atskirtas nuo suaugusiųjų reabilitacijos. Negali būti kalbos, kad poliklinikai skirtą reabilitacijų kvotą, kurioje yra ir vaikų reabilitacija, gali išnaudoti suaugusieji ir vaikams nieko neliks. Vaikai sudaro apie 16 proc. mūsų visuomenės. Nuo visos reabilitacijai skirtos sumos vaikams skiriama 20 proc.

Vaikų reabilitacijų ciklų skaičius per metus neribojamas. Jei vaikas serga cerebriniu paralyžiumi, jį reabilitacijos įstaiga priima, padirba su juo kiek skirta, ir jau gali numatyti, kad po trijų mėnesių jis grįžta antram kursui. Vaikų reabilitacijos įstaiga valdo šitą procesą, ji gali sudėlioti visą reabilitacijos kursą. Ministro įsakyme aiškiai parašyta, kad vaiką gydantis gydytojas turi kviestis konsultacijai reabilitacijos gydytoją, jeigu yra aiškiai matomi funkcijos pažeidimai.

Aš žinau kitą, blogąją vaikų reabilitacijos pusę – skambina gydytojui mama sausio mėnesį ir sako: mes „susirgsime“ liepos mėnesį ir norime reabilitacijos sanatorijoje „Palangos gintaras“. Čia ta korupcijos pusė, kurią gimdo pacientai.

Vaikai niekad neišnaudoja visų jiems skirtų kvotų. Sakau atvirai, kad tai skaudi tema. Tėvų požiūris į reabilitaciją yra kitoks nei, pavyzdžiui, Skandinavijoje. Ten sergantis cerebriniu paralyžiumi vaikas gauna visas reikiamas paslaugas vienoje vietoje. Yra tokie centrai, kur vaikas mokomas ir reabilituojamas, vakare jis grįžta namo praleidęs tame centre visą dieną. Ten reabilitacija yra pirmiausiai mokymo institucija, o šalia galinga reabilitacijos bazė. Nėra tokios sistemos kaip buvimo sanatorijoje kursas. Mes niekur nedingsime, vieną dieną irgi turėsim turėti panašius dalykus.

Kokius matote iššūkius savo srityje?

Mes patys kalti, kad nesugebame pakankamai aiškiai išaiškinti visuomenei reabilitacijos svarbos. Sunku komunikuoti, kai žurnalistai vaikosi tik sensacijų, jie neateina šiaip pasikalbėti ar painformuoti žmonių. Per pastaruosius penkiolika metų jūs - pirmoji žurnalistė, kuri atėjo pasikalbėti, o ne ieškoti sensacijų.

Sovietmečiu buvo laikomasi pozicijos, kad pavogti iš valstybės nėra vagystė. Tų laikų mentalitetas vis dar pakiša mums koją. Tokių piktnaudžiavimų yra ir reabilitacijos srityje. Man patinka kai kurių šalių sistema, kad gydantis gydytojas atsako už rezultatą. Amerikoje daktaras, kai baigiasi paciento gydymas neurologiniam skyriuje, skambina kitiems centrams ir klausia, ar gali priimti jo ligonį. Daktaras rūpinasi, nes jis atsakingas, kad pacientas gautų visą programą. Pas mus tas lyg ir yra, bet de facto neveikia. Gydytojas turėtų atsakyti už galutinį rezultatą. Gydytojas, kuris rūpinasi ligoniu, visada randa išeitį. Už gydytojo darbo broką kol kas atsako  ligoninė ar kita gydymo įstaiga, kurioje jis dirba. Tikro asmeninio suinteresuotumo nėra. Tai yra didelė problema, ją būtinai reikia keisti.

Ar nematote grėsmių tame, kad vienos įstaigos yra jungiamos su kitomis, sanatorijos jungiamos prie ligoninių?

Tai, kad sanatorija „Saulutė“ yra prijungta prie Vaikų ligoninės, yra didžiulis šuolis į priekį. Jie, atvirai sakant, buvo apsnūdę, patys labai mažai dėjo pastangų, kad pas juos būtų teikiamos kokybiškos paslaugos. Nauja ligoninės vadovybė sutvarkė pastatą, priėmė naujų specialistų, du kartus pagerėjo paslaugų kokybė. Pamatysit, už metų kitų tėvai ten labai norės patekti, nes ten pradėtos taikyti naujos metodikos, jie eina į priekį su gydymu ir nori, kad ir reabilitacija nenusileistų savo paslaugų kokybe. Reabilitacinio centro sujungimas su gydymo įstaiga yra tik į naudą. Kai yra padalinys, gydytojai konsultantai dirba ir reabilitacijoje. Jeigu reabilitacija veikia atskirai, jai reikia samdyti gydytojus, kad jie atvyktų konsultuoti. Iš sujungimų pacientai tik laimės.

Reikia žiūrėti du momentus, kaip suteikti paslaugą, kad nenukentėtų ligonis ir kaip pigiau jį aptarnauti. Skandinavijoje, pavyzdžiui, reabilitacijos specialistai vyksta į namus pas nuošaliau gyvenantį žmogų, nes taip yra pigiau. Manau, kad mes link to einame, kito kelio neturime. Turime susėsti, apsitarti ir pradėti racionaliai dirbti.

Kokie jūsų artimiausi uždaviniai? Ką norėtumėte nuveikti su nauju ministru ir nauja valdžia?

Mūsų, reabilitacijos specialistų, kurie kuruoja atskirus kraštus, grupė sutarė, kad pirmiausiai mes pasižiūrėsime, kaip esami reabilitacijos centrai veikia. Pirmoji reabilitacijų akreditacija vyko 1998 m., tada buvo važiuojama per visos šalies reabilitacines bazes ir buvo suteikiama teisė teikti tą paslaugą. Nuo to laiko niekas tų įstaigų nekontroliuoja, išskyrus finansinius veiklos aspektus. Bėda ta, kad kai nėra kontrolės, dalis įstaigų moka savarankiškai dirbti ir puikiai susitvarkyti, dalis  ramiai miega. Nauja darbo grupė patobulins įsakymą dėl medicinos įstaigos akreditavimo. Dabar pasitikriname, kokioje situacijoje esame, ką reikia koreguoti.

Todėl mes norime geranoriškai pasižiūrėti visą tinklą, kur kokios problemos yra, kur trūksta specialistų ar priemonių, pasitarti, kaip daryti geriau. Yra dabar perspektyva iš Europos paramos fondo gauti lėšų įsigyti aparatūrą ar pritraukti specialistų. Esminis mūsų tikslas – harmonizuoti paslaugas visoje Lietuvoje. Kad ir Kelmėje, ir Šilutėje, ir Zarasuose pacientas gautų tokią pačią paslaugą, kad jis turėtų iš reabilitacijos rezultatą.