Romualdas Žekas. Gerti teks iš pačių prispjaudyto šulinio (2)

Puikiai suprantu, kad ši gerbiamam skaitytojui pristatoma tema galbūt nėra tokio pat kalibro grėsmių rikiuotėje kaip kitos, pastaruoju metu susikaupusios ir rimtai grasinančios valstybės egzistencijai. Tačiau esu tikras, kad valdančiųjų pristatytos sveikatos reformos aptarimas pakankamai svarbus mūsų gyvenime. Esu įsitikinęs, kad mąstantis ir kritiškai vertinantis aplinką pilietis neturėtų būti nusiteikęs prieš demokratiškai išrinktą valdžią tik iš principo. Absoliučiai prieš viską, ką ji bedarytų, nes valdžia – būtinas ir labai svarbus kiekvienos civilizuotos visuomenės institutas. Todėl būtina įvertinti ne tik blogus, bet ir gerus darbus. Žinoma, toks požiūris nepriimtinas turintiesiems minios mąstymą. Visi spardome, o tu kodėl ne? Todėl ne tik permainos, bet net ir diskusijos sunkiai skinasi kelią.

Daug metų įdėmiai seku, kas vyksta sveikatos priežiūros sistemoje. Itin prastą įspūdį man padarė tiek valdančiųjų partijų rinkiminės, tiek koalicijos ar net Vyriausybės programos. Daug abejonių sukėlė ir atrodo paskubomis sukurptas sveikatos sektoriaus ,,gaivinimo“ projektas. Tačiau savo pastabas apie šiuos dokumentus jau parašiau anksčiau ir kantriai laukiau konkretesnių sveikatos reformos metmenų. Ir štai jos prieš mus. Tiesa, apima tik dalį sveikatos sistemos. Kalbama tik apie sveikatos priežiūrą, t.y. mediciną. Tačiau ir čia permainų poreikis akivaizdus. Mūsų visuomenes sveikatos rodikliai, priklausantys nuo šios sistemos dalies efektyvumo, vis labiau atsilieka ir jau senokai velkamės ES šalių statistinių duomenų suvestinių uodegoje, o per pandemijos metus jie dar pablogėjo. Išaugo išvengiamas ir bendras mirtingumas. Smarkiai nuo ES atsiliekantis vidutinės tikėtinos gyvenimo trukmės rodiklis dar 1,4 metų smuktelėjo žemyn. Turime vieną iš prasčiausių ES šio sektoriaus finansavimą, o išlaidos stacionarinei pagalbai santykinai didelės. Sudaro vos ne trečdalį visų išlaidų, ,,dirba“ tik trys iš keturių turimų lovų.

Sektoriaus neefektyvumą rodo ne tik didelis ligoninių/lovų skaičius, bet ir santykinai didelis gydytojų skaičius. Visiems, bent kiek nusimanantiems sveikatos sistemos organizavimo srityje, seniai akivaizdus stacionarinės pagalbos (ligoninių) konsolidavimo (stambinimo) poreikis. Ir tai ne tik įstaigų rentabilumo arba ekonominė problema. Didesnė ligoninė reiškia žymiai didesnius ligonių srautus, geresnes finansines galimybes geriau apsirūpinti modernesne įranga ir technologijomis (jas reguliariai atnaujinti). Tačiau svarbiausia, čia gali veikti daugiau įvairių profilių skyrių, o jų personalas, vien dėl didesnės praktinės patirties, būna daugiau patyręs ir labiau kvalifikuotas. Akivaizdu – mažose rajoninėse ligoninėse nei chirurginių, nei akušerinių- ginekologinių ar reanimacinių skyrių negali būti. Tai jau seniai suprato daugelis. Net studijas ką tik baigę gydytojai jau seniai atsisako važiuoti dirbti į mažas ligonines.

Svarbiausias tokių pertvarkymų kontraargumentas, kuriuo spekuliuoja medikai ir politikai, tai galimi žmonių nepatogumai, kuriuos jie esą patirs nutolus ligoninėms. Žmonės, laiku negavę pagalbos, nukentės. Deja, tiesos čia nedaug. Atstumus iki ligoninės priimtina matuoti ne kilometrais, bet kelionėje į įstaigą sugaištu laiku. Jis neturėtų būti ilgesnis negu valanda.

2020 m. Higienos institutas atliko tyrimą, kuriuo išmatavo kokiu atstumu nuo gyventojų yra nutolę Lietuvos gydymo įstaigos. Pasirodo, tas ,,auksinės valandos“ pasiekimo rodiklis yra lengvai prieinamas absoliučiai daugumai gyventojų ir naujų ligoninių statyti nereikės. Nepatogumai, galintys atsirasti dėl nutolusių ligoninių, aktualūs tik daliai žmonių ir išsprendžiami logistinėmis priemonėmis. Tačiau vis tiek, kaip ,,išretinti“ ligoninių tinklą, jeigu jų steigėjas, savivaldybė, jokių argumentų nepaiso? Perimti steigėjo teises ministerijai? Bandyta kelis kartus, bet nepavyko. Dabartinė vyriausybė, užsimojusi įvykdyti panašią pertvarką, bando procesą kiek sušvelninti, o gal, drįstu teigti, net apgauti. Nuolatos kartojama, kad ligoninių uždaryti neketinama, o jas ketinama tik funkciškai prijungti prie regioninių ligoninių. Suformuoti tarsi kokius klasterius. Tai manau – protingas sprendimas.

Taigi, darydamas tokią ilgą įžangą, bandau tarsi pateisinti valdžios apsisprendimą imtis reformos, nes įsisenėjusias sveikatos priežiūros sektoriaus ydas seniai mato ir apie tai nepaliaujamai kalba tiek užsienio, tiek ir vietiniai ekspertai. Ką reikėtų daryti, gana aišku, tačiau politikai vis tiek nenustoja mulkinti visuomenės. Netikite? Pabandykite savo kirpėjai paaiškinti, kad, uždarius Rabarbariškių ligoninę, pagerės šio miestelio gyventojų sveikata. Kad gydant toliau esančioje, tačiau didesnių galimybių ligoninėje, padidės žmonių šansai išgyventi ištikus infarktui, insultui ar kokio girto traktoristo partrenktas vaikas neetapuojamas per kelias panašias špitoles, beje, turinčias reanimacijos padalinius, bus laiku spėtas nuvežti į traumų centrą. Ir tikriausiai ten bus išgelbėtas. Gal pavyks įrodyti, kad sunkiai sergančiam COVID-19 infekcija nepakanka tik šiltos lovos ir pieniškos sriubos su sosiska. Neužtenka net ir deguonies įvado prie lovos, tačiau būtina turėti patyrusį aukštos kvalifikacijos personalą, įgudusį teikti intensyvios terapijos paslaugas ligoniams, balansuojantiems ant mirties slenksčio.

Ar tikrai reikalingos tokios didelės slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninės, beje, dabar smarkiai ištuštėjusios, nors ką tik buvo planuotos dar labiau plėtoti? Jos pastaraisiais metais buvo tapusios savotiškais mirties spąstais tada dar nepaskiepytiems garbaus amžiaus žmonėms. Ar negalėtų jie, žinoma, su gerai organizuota pagalba, daugelį ligų gydytis ir oriai senti savo namuose? Ne visas kaimas juk apsileidęs ir gyvena lūšnose Viliuosi, kad dėl šių prielaidų būsiu išteisintas, kai bus giliau išanalizuoti įvairių šalių ir regionų mirštamumo (ne mirtingumo) nuo COVID-19 rodikliai. Tada bus galima geriau įvertinti ir laiku nepadarytos stacionarų reformos kainą.

Tiesa, bandymų situaciją taisyti buvo. Bene, daugiausiai šioje srityje nuveikė A. Veryga. ,,Pakeliui“ priminsiu ir jo nuopelnus visuomenės sveikatos srityje, nes to nelinkę matyti politiniai oponentai. Jo pastangų dėka sukurtos kai kurios sveikesnės mitybos prielaidos, sugriežtinta alkoholio vartojimo kontrolė jau dabar duoda teigiamus pokyčius žmonių sveikatai. Dar didesnę naudą, neabejoju, pamatysime ateityje, jeigu alkoholio verslo kišenėje sėdintys liberalai ir kiti politikai visko nesugadins. Tačiau ypač aršų pasipriešinimą ministras patyrė vos tik pajudinęs ligoninių pertvarką. Tai labai jautri vidaus politikos sritis ir praktiškai neliečiama daugybę metų. Atsikūrusi Lietuva paveldėjo itin griozdišką ir neefektyvią sveikatos priežiūros sistemą, vadinamą Semaškos vardu. Turėjome lygiai 200 ligoninių su daugybe lovų, daug prastai apmokamų gydytojų. Kai kurių profilių lovų turėjome 6 ir daugiau kartų daugiau negu kitos šalys. Apgaulingai geras medicinos prieinamumas tenkino ne tik gyventojus, bet, visų pirma, buvo patogus šios sistemos dirbantiesiems. Nenuostabu, kad visuomenė, pakurstoma vietinių medikų, nenorinčių pertvarkų, priešinosi bet kokioms permainoms ir naujovėms. Apie jas nieko nežinojo ir jomis nepasitikėjo. Žinoma, tuo puikiai pasinaudojo politikai. Norėdami surinkti kuo daugiau balsų rinkimuose ir, pataikaudami suklaidintos visuomenės nuomonei, stabdė bet kokias reformas. Valstiečių pasiūlyta, tačiau net gerai nepradėta ligoninių pertvarka taip pat buvo grubiai sustabdyta. Tiesa, ji nebuvo tobula ir nebuvo pasirengta net tam, ką jie deklaravo savo rinkiminėje programoje. Tačiau užuot diskutavus ir padėjus ją daryti buvo visaip stabdoma. Čia labiausiai priešinosi pirmaisiais smuikais griežiantys konservatoriai, dabar teikiantys sveikatos reformos savo metmenis.

Matyt, jau pripratome, nes ta pati istorija kartojasi kas ketveri metai. Tikriausiai kartosis ir ateityje. Puikiai tai iliustruoja prieš pat paskutinius rinkimus į Seimą daryta partijų apklausa dėl mažųjų ligoninių perspektyvos. Visos partijos tiesiai ar miglotai pasisakė prieš šių ligoninių pertvarką. Vienintelė Laisvės partija neslapukavo – naikinti, ir taškas. Jų motyvas paprastas – ekonominis neefektyvumas. Deja, tai tik dalis tiesos. Tikrosios tokios pertvarkos poreikio priežastys žymiai sudėtingesnės ir, panašu, politikams nežinomos. Negalima taip paprastai imti ir uždaryti mažųjų ligoninių. Būtinas reikiamas pasiruošimas ir didelės permainos visoje sistemoje. Pradedant pirminės sveikatos priežiūros grandies, visų pirma šeimos gydytojų, įgalinimu vykdyti platesnes funkcijas. Reikalingas ne tik norėjimas, bet ir galėjimas. Būtina greitosios medicinos pagalbos tarnybos pertvarka, nes dabartinė, dirbanti paramediko algoritmo pagrindu, nors ir yra tobulesnė negu tarybinė, labiau pasiruošusi gyvybės gelbėjimo funkcijai, liko senuose netinkamuose organizaciniuose rėmuose. Taip pat vietoje butaforinės būtina sukurti tikrą ambulatorinę (namuose) slaugą. Turėsime išspręsti ir sudėtingus logistikos ir ligonių srautų valdymo uždavinius, siekiant iš tikrųjų pagerinti paslaugų prieinamumą. Tai šiandien ypač aktualu vyresnio amžiaus ir vienišiems kaimo gyventojams. Taigi, pažiūrėkim kas siūloma.

Deja, išsamesnės numatomos reformos medžiagos gauti nepavyko. Su ministerijos pasiūlymais susipažinau tik stebėdamas viceministrės prof. Danguolės Jankauskienės pristatymą Seimo Sveikatos reikalų komitete. Suprantama, apie valandą trukęs pristatymas negalėjo detaliai aprėpti visų pertvarkos niuansų. Valdantieji, matyt, suprasdami, kad niekaip neįveiks savivaldybių pasipriešinimo, nepavyks geruoju periimti mažųjų ligoninių steigėjo teisių ir nepavyks čia priimti jokių pragmatinių sprendimų, siūlo kompromisą. Vietoje šių ligoninių planuojama steigti naujos įstaigos - bendruomenių sveikatos centrus. Čia veiktų funkciškai ar struktūriškai integruotos visos savivaldybės sveikatos priežiūros įstaigos. Pirminio sveikatos priežiūros lygio įstaigos būtų sujungtos su antrinio lygio įstaigomis. T. y. su redukuotos ligoninės likučiais, jos ambulatorinėje grandyje dirbusiais siaurais specialistais. Labiau integruota psichikos sveikatos priežiūra, stacionari slauga su ambulatorine. Dabar čia tikra mišrainė. Į bendruomenių sveikatos centrus bus integruoti ir visuomenės sveikatos biurai. Matyt, funkciškai, nes jie yra biudžetinės įstaigos. Tikriausiai čia vietą ras dar rengiami ir sveikos gyvensenos ugdytojai. Tačiau ar Jums neprimena, kad šitie, naujai konstruojami, bendruomenės sveikatos centrai kažkuo panašūs į rajono centrines ligonines? Atsiranda naujas, ,,didelis“ direktorius, nauji bendradarbiavimo ir funkciniai santykiai ne tik įstaigų tarpusavyje, bet ir su savivaldybe, jos gydytoju.

Bene daugiausiai klausimų ir nerimą kelia planuojamas pirminio ir antrinio lygio paslaugas teikiančių grandžių integravimas. Neabejotina, kad bent jau viešosios įstaigos, pirminės sveikatos priežiūros centrai su antrinio lygio paslaugas teikiančiais siaurais specialistais (ligoninių likučiai) bus sujungti struktūriškai (jų steigėjas tas pats – savivaldybė). Vienoje įstaigoje ims dirbti šeimos gydytojai ir siauri specialistai. Dirbs viename ,,futliare“ ir vadovaus viena administracija. Nežinia kaip elgsis privatūs šeimos gydytojo kabinetai. Juk antro lygio specialistas dabar atsidurs konkurento futliare. Ta pati problema iškils ir su psichikos sveikatos priežiūra, slauga. Tačiau bus įgyvendinta sena kai kurių savivaldybių politikų svajonė – viskas po vienu stogu ir viename kumštyje. Seniai jiems nedavė ramybės kelios savarankiškos įstaigos savivaldybėje, teikiančios tas pačias paslaugas. Badė akis ir kelių administracijų išlaikymo išlaidos, nors ir buvo finansuojamos ne iš savivaldybių biudžetų. Kai kuriose savivaldybėse greta kelių viešųjų savivaldybei pavaldžių įstaigų dar veikė kelios ar net keliolika privačių šeimos gydytojų kabinetų, dirbančių pagal sutartis su ligonių kasa. Tai reiškia, kad prie jų prisirašęs gyventojas taip pat nieko už paslaugas nemoka, o antrinio lygio paslaugas šis pacientas be jokių suvaržymų, taip pat nemokamai gauna ligoninių konsultacinėse poliklinikose. Jie smarkiai apkarpė apsnūdusias ,,valdiškas“ įstaigas. Deja, politikai šių įstaigų konkurencinės kovos ,,dėl paciento prisirašymo“, kuri labai svarbi paslaugų kokybei, neįvertina.

Neįvertina ir kitų labai svarbių dalykų. Pavyzdžiui to, kad tokioje, turinčioje abi grandis, įstaigoje praktiškai nevykdoma svarbiausia šeimos gydytojo gatekeeper (vartininko) funkcija. Būtent šitai įpareigoja šeimos gydytoją imtis žymiai platesnės negu apylinkės terapeuto darbo apimties. Išmanyti akių, nervų, psichiatrijos, kardiologijos, ausų, nosies, gerklės ligas, mokėti daryti kai kurias nedideles chirurgines intervencijas ir kt. Gydyti visus ligonius, kuriems nereikalingas sudėtingas gydymas, tęsti ir kontroliuoti siaurų specialistų paskirtą gydymą. Rūpintis visais ligoniais ir sveikaisiais. Tokiu būdu į aukštesnę ir brangesnę gydymo grandį nebūtų praleidžiamas didelis pacientų srautas (apie 85 proc.). Tačiau tokioje įstaigoje, kur greta dirba šeimos gydytojai ir specialistai, labai sunku atsilaikyti nuo pagundos pasiųsti savo pacientą į greta esantį siauro specialisto kabinetą. Juolab kad ir pacientas įsitikinęs, jog jo spuogą geriau išgydys spuogų specialistas. Be to, bendradarbiui kolegai specialistui irgi darbo reikia. Taigi kodėl nepasiųsti? Poliklinikos vadovas užsimerkia, nes svarbiausia, kad tik įstaiga dirbtų rentabiliai. Ligonių kasa nesuka per daug galvos – svarbu, kad nebūtų viršytos specialistų kvotos. Kelių mėnesių eilėse prie specialistų kabineto juk jie nestovi. Jiems nė motais, kad sudėtingas ligonis negali kelis mėnesius laukti konsultacijos. A. Dulkio ankstesni kolegos dar 2013 m. nustatė, kad tose eilėse pusė ar daugiau negu pusė laukiančiųjų pateko be būtino reikalo, nes turėjo būti ,,aptarnauti“ šeimos gydytojo kabinete. Toks darbo algoritmas ilgainiui net gerai paruoštus šeimos gydytojus dekvalifikuoja ir dabar daugelis jų, net norėdami to krūvio nesugebėtų perimti. Deja, toks modelis įsigalėjęs visoje Lietuvoje. Tiek viešosiose, tiek privačiose įstaigose. Tačiau popierinis vartininkas geriausiai ,,įteisintas“ tik Vilniaus ir Kauno poliklinikose, nors bandymų tai padaryti ir kitur netrūko. Galbūt tokius bandymus paskatino neteisingai perskaityti PSO dokumentai. 2008 m. Taline vykusioje PSO konferencijoje buvo daug kalbama apie būtinybę gerinti įvairių sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą ir grandžių bendradarbiavimą ar integraciją. Tačiau buvo pabrėžta, kad tai nereiškia abiejų grandžių sujungimą į ,,vieną futliarą“. Taigi šeimos gydytojo institucija neturi ištirpti tarybinio tipo poliklinikoje. Priešingai, turi būti stiprinama ir plėtojama.

B. Starfield, pasaulyje pripažinta kaip didžiausias šios srities autoritetas, savo moksliniais darbais įrodė šalių, kurių sveikatos priežiūros sistemose šeimos gydytojai užima deramą vietą, pranašumus. Tokiose sistemose svarbiausias ne finansinis aspektas, o holistinio požiūrio į ligonį suformavimas. Tai tūkstantmečių patikrintas Rytų medicinos principas, leidžiantis pažiūrėti į ligonį kaip į sergantį žmogų visumoje, plačiame socialiniame kontekste, o ne tik kaip į negaluojančių organų rinkinį.

Pastaraisiais metais mūsų knygynuose pasirodė bent kelios knygos, pateikiančios naujus mokslinius įrodymus apie sudėtingus mūsų organizme vykstančius procesus ir organų ryšius. Naujausi genomo tyrimai ir biologiniai vaistai mus priartino prie revoliucinių pokyčių medicinoje. Todėl tame sudėtingame mūsų sveikatos ir ligų vandenyne šeimos gydytojo, kaip locmano arba sveikatos advokato, vaidmuo tampa dar svarbesnis.

Taigi šis posūkis atgal mane, prisipažinsiu, labiausiai nemaloniai nustebino. Kilo įtarimų, kad ministerijos pasiūlymai kvestionuoja Nacionalinę sveikatos koncepciją, kuri spalio mėnesį kaip tik turėtų ,,švęsti“ savo jubiliejų. Prieš 30 metų buvo ji priimta pirmojoje Nacionalinėje sveikatos konferencijoje. Koncepcija iki šiol neatšaukta.

Ilgokai tylėjau, laukdamas nors kokios sveikatos politikų reakcijos. Deja. Manau, kad dabar pats laikas prabilti ir Nacionalinei sveikatos tarybai. Vis dėlto kalbama apie pasikėsinimą į nacionalinį sveikatos priežiūros modelį. Tiesa, senoji Taryba, pademonstravusi visišką sistemos nesuvokimą ir neveiklumą, užbaigė savo kadenciją, o naujoji dar, matyt, neišrinkta ir nepradėjo veikti. Tyli ir Gydytojų sąjunga ir Medikų sąjūdis. Nieko nuostabaus, pasakysite, juk iš karto buvo matyti, kad jiems reforma reiškia tik atlyginimų didinimą. Galbūt galima tikėtis diskusijos iš Šeimos gydytojų asociacijos ar iš akdeminės bendruomenės? Pamatysim.

Žinoma, valdančiųjų pristatyti reformos metmenys iškelia ir daugiau diskusinių klausimų. Miglotai pristatyta ir ambulatorinės slaugos reforma, kuri labai susijusi su krūvio perkėlimu iš tų mažųjų ligoninių į ambulatorinę grandį. Abejonių kelia jos funkcinė integracija su kitoje sistemoje esančia socialinės pagalbos tarnyba, nors be šios grandies jokia slauga tiesiog neįmanoma. Jeigu abejonių nekelia poreikis plačiau ,,išbarstyti“ budinčių brigadų postus po teritoriją, tai siūlymas centralizuoti visą tarnybą kažin ar vadybiniu požiūriu pateisinamas. Net jeigu tai viena iš galimybių išardyti nevykusias PSPC (pirminės sveikatos priežiūros centras) ir GMP (Greitosios medicinos pagalba) skyrių ,,integracijas“.

Labai svarbus klausimas, kaip bus nedarbo metu organizuota gydytojo pagalba gyvybei negresiančiais atvejais. Ypač žinant, kad specializuota stacionarinė pagalba bus konsoliduota ir nutols nuo gyventojo. Seniai atskiros ir profesionalios diskusijos reikia apie psichiatriją. Yra ir daugiau diskutuotinų temų, tačiau gaila, jokios diskusijos nevyksta. Turiu galvoje išeinančios už siaurų profesinių gildijų sienų. Nors kiek žinau, net ten nėra jokių vidinių diskusijų. Tikriausiai, kaip senais laikais, tik iš specialistų sudarytos kelios darbo grupės ministerijos tyloje kurpia, žinoma, pirmiausia sau palankias tvarkas, pagal kurias vėliau turės gyventi visa bendruomenė. Neabejoju, kad geriausias A. Einšteino draugas, perfekcionistas matematikas Kurtas Giodelis pritartų spėjimui, kad iš to išeis didelis niekalas.