Romualdas Žekas. Ir vėl reforma. Ar pasirengta?

Dažnas, vos išgirdęs žodį reforma, iš karto pagalvoja, kad bus kalbama apie sveikatos apsaugą. Na, vienas kitas gal dar pagalvos apie švietimą. Iš tikrųjų tai tema nuo pirmųjų nepriklausomybės dienų, jeigu ne dominuojanti, tai bent mirguliuojanti visų partijų ir vyriausybių politinėse programose. Atrodo niekas jų neskaito, tačiau tarsi bičių avilys suūžia visuomenė, kai programa tik pradedama įgyvendinti. Suūžia ir bent kiek nusimanantys, ir tie kitokie. Pastarieji ypač. Įsiklausykite – ūžesys kasdien stiprėja.

Per tuos kelis dešimtmečius šimtai sveikatos sistemos analizių, įvairaus lygio ekspertų raportų ir rekomendacijų sugulė dulkėti Sveikatos apsaugos ministerijos stalčiuose. Ne juokai, reikėjo skubiai pakeisti nusistovėjusią Semaškos sistemą, turinčią iš pirmo žvilgsnio gana gerą pacientų prieinamumą prie paslaugų, tačiau ydingai ekspansyvią ir dėl to neefektyvią. Tai rodė ir blogi gyventojų sveikatos rodikliai, priklausantys nuo jos veiklos. Visi matė, kad sistema, negalėdama patenkinti vis didėjančio pasiūlos atsilikimo nuo paslaugų paklausos, kas yra korupcijos pagrindas, tapo atgyvena. Lietuvoje dirbo dešimtys aukščiausio lygio užsienio konsultantų, buvo parengti ir savi ekspertai, įsteigtas SARBas (sveikatos apsaugos reformos biuras). Buvo aplankyta daug pasaulio šalių, susipažinta su geriausia pasaulio patirtimi. Tačiau sistema keitėsi labai nežymiai ir lėtai. Trukdė jokių permainų nenorinti medikų bendruomenė, jos ir jos manipuliuojamos plačiosios visuomenės nuotaikas gaudantys politikai, ,,statomi savi ministrai“ ir savų interesų turintys įvairūs klanai. Negerėjo daugelis visuomenės sveikatos rodiklių ir kasmet buvo vis labiau atsiliekama. Nuo visiško žlugimo šią sistemą gelbėjo (tebegelbsti) tik maži, neadekvatūs medicinos personalo atlyginimai ir pačios didžiausios ES visuomenės papildomos priemokos.

Vis didėjantį ūžesį kelianti, ką tik pasiūlyta sveikatos reforma dar vienas, jau turbūt nesuskaičiuojamas valdžios bandymas sistemą keisti. Keliuose puslapiuose miglotai aprašytas modelis kursto sąmokslų gerbėjų aistras ir diletantiškas politikų diskusijas. Mažųjų ligoninių redukcija – bene vienintelis visiems geriausiai matomas ir suprantamas elementas. Rekomenduojama uždaryti intensyvaus gydymo skyrius, neturinčius didelio krūvio. Tačiau tai natūralu, – paklaustas pasakytų kiekvienas sveikatos politikas. Visiems seniausiai žinoma, kad mažose įstaigose neįmanomi didelis ligonių srautas, kad būtų išlaikyta gydytojų kvalifikacija. Todėl specializuotos pagalbos konsolidacija neišvengiama. Saugiai galinčios dirbti intensyvaus gydymo ligoninės areale gyvenančių gyventojų mažiausias skaičius, kurį teko aptikti – 75 000 gyventojų (P. Heller studija 2002 m.) Kiti ekspertai nurodo net kelis kartus didesnius skaičius. Ir tai pripažįstama visame pasaulyje. Na, apie karaliaus ar prezidento gydytojus turbūt visi esame girdėję dar skaitydami pasakas? Ar žinote, kad jais būdavo skiriami kariuomenės arba kalėjimų gydytojai? Ar vis dar manote, kad jie turėjo vienintelį pacientą karalių?

Prisimenu matytą ryškų skelbimą ant vienos Nyderlandų ligoninės durų. Informuojama, kad šioje ligoninėje pernai priimta mažiau negu 1500 gimdymų! T. y. nepasiektas būtinas nustatytas minimumas tokios pagalbos apimčiai. Ir įspėjama, kad jeigu tai kartosis ir šiais metais, skyrius bus uždaromas?! Priminsiu, kad Lietuvoje ši kartelė, nors nustatyta tik ties 300 gimdymų riba, nepasiekiama dažnai ligoninei. Pabrėžiu – riba nustatyta anaiptol ne dėl ekonominių priežasčių. Tai puikiai žino medikai (tiesa, ne visi). Nepaisant reformos autorių patikinimų, kad ne įstaigų ekonominis rentabilumas yra pertvarkymų tikslas, o svarbiausia gyventojų prasti sveikatos rodikliai, priklausantys nuo medicinos paslaugų kokybės, kad siekis suteikti kiekvienam gyventojui aukščiausio lygio pagalbą yra svarbiausias, vis tiek eteris pilnas graudenimų, kad užsimota į kaimo gyventojų gyvybę. Savivaldybių merai, slėpdami baimę netekti dar vieno didelio darbdavio savivaldybėje, nuolat pabrėžia sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo problemą. Deja, akivaizdu, kad, vengdami mažiausių permainų savo karjeroje, juos slapta konsultuoja, o iš tikrųjų balamutina vietiniai medikai. Jie žino, kad prieinamumas skirstomas į tris rūšis. Žino, kad geografinis arba dar vadinamas komunikaciniu parametras bene paprasčiausiai sprendžiamas logistinėmis priemonėmis. Ir tai sėkmingai įgyvendinta daugybėje pasaulio šalių. Visai nekalbama apie organizacinį prieinamumą, kuris yra ne mažiau svarbus amortizuojant šią problemą, tačiau jam spręsti reikalingi dideli sistemos pertvarkymai.

Tai buvo aišku visų reformų autoriams. Buvo aišku, kad siekiant koncentruoti stacionarinį sektorių visų pirma būtina periferijoje stiprinti pirminę sveikatos priežiūrą. Tokia pertvarka ir buvo patvirtinta 1-oje nacionalinėje sveikatos konferencijoje, priėmus Nacionalinės sveikatos koncepciją. 1991 m. spalio 30 d. ji buvo patvirtinta LR Aukščiausioje taryboje. Pagal šią koncepciją naujai sistemoje atsiradęs šeimos gydytojas turėjo tapti viso sveikatos priežiūros modelio ašimi. Jis privalėjo plačiai išmanyti medicinos praktiką ir perimti dalį paslaugų iš siaurų specialistų. To nemokėjo, o ir negalėjo suteikti tarybinis apylinkės gydytojas. Tai leido ,,nukrauti“ specialistus ir stacionarinę grandį.

Tačiau svarbiausia, kad toks pirminės sveikatos priežiūros modelis pakeičia visą sveikatos priežiūros ideologiją. Į ligonį imama žiūrėti kaip į sergantį žmogų, o ne į sutrikusios veiklos organų rinkinį. Atsiranda prielaidos įgyvendinti Rytų medicinoje išplitusį holistinio požiūrio principą. Toks gydytojas tampa žmogaus sveikatos advokatu ar locmanu, lydinčiu visą gyvenimą. Padedančio išlaikyti sveikatą, o susirgus gebantį gydyti daugelį ligų arba, reikalui esant, patariančiu ir nukreipiančiu žmogų pas reikiamą specialistą. Tokio gydytojo neturėjome ir jį parengti – didžiulis iššūkis visai sistemai. Per trumpą laiką reikėjo universitetuose pradėti rengti naujus, plataus profilio gydytojus ir perkvalifikuoti seniau baigusius studijas apylinkių gydytojus.

Deja, to egzamino deramai neišlaikėme. Sertifikatai ir naujos kvalifikacijos pažymėjimai buvo nesunkiai gaunami, tarsi žinant, kaip jau buvo įprasta tarybiniais laikais, kad šios srities nei žinių, nei įgūdžių daugeliui taip ir nereikės. Didžiosios Vilniaus ir Kauno poliklinikos iš viso neatskyrė pirminio ir antrinio lygių. Toje pačioje įstaigoje likus dirbti specialistams beveik neliko rimtų paskatų šeimos gydytojams dirbti pagal šeimos gydytojo medicinos normą. Šiose įstaigose, net gerai universitetuose parengti pradėję dirbti jauni šeimos gydytojai turėjo sąlygas greitai dekvalifikuotis. Greta veikiantys privatūs kabinetai, neatlaikydami konkurencinės kovos, stengėsi įsidarbinti nors dalimi etato siaurus specialistus. Kiek ramiau buvo kituose miestuose, kur privačios įstaigos neturėjo konkurentų su ,,nuosavais“ specialistais. Tačiau ir jos galėjo nevaržomai, dažnai ir be būtino reikalo, siųsti konsultuoti savo pacientus siauriems specialistams. Tiesa, šie dirbo su jais nekonkuruojančiose rajonų ligoninėse.

Kita, atskira ir labai rimta kalba turėtų būti apie tai, kaip organizuojamas darbas šiuose kabinetuose, nes šeimos gydytojų darbas pasidarė ypač sunkus. Prasta ligonių kasų kontrolė leidžia piktnaudžiauti nebūtinomis konsultacijomis mokant už tą patį darbą antrąkart. Prastai ištirti ir net visai netirti pacientai užtvindo siaurų specialistų kabinetus, o žmonės, net sirgdami sunkiomis ligomis, mėnesiais negali patekti į šiuos kabinetus. Valstybės kontrolė 2013 m. tokių pacientų, be reikalo mindančių specialistų kabinetų slenksčius, suskaičiavo apie pusę, o pas kai kuriuos specialistus dar daugiau.

Reformos metmenyse, deja, sampratos, plėtojančios šeimos gydytojo instituciją, nėra. Priešingai – ketinimas kurti savivaldybėse bendruomenės sveikatos, o gal kompetencijų centrus, kur vienose rankose atsiranda ir šeimos gydytojai, ir nuo redukuotos ligoninės likę siauri specialistai sukuria itin nepalankias sąlygas visavertei šeimos gydytojo veiklai. Šeimos gydytojai pasmerkti dekvalifikacijai. Neįsivaizduoju, kaip ryšis privatūs šeimos gydytojų kabinetai sudaryti sutartis dėl konsultavimo su specialistais, dirbančiais aršaus konkurento įstaigoje? Planuojama tvarka panaši kaip Vilniaus ir Kauno poliklinikose arba buvo prieš dvidešimt ketverius metus uždarytose rajonų centrinėse ligoninėse. Ilgainiui liks tik formalūs, popieriniai šeimos gydytojai. Tai ne tik nesumažins eilių prie siaurų specialistų kabinetų, bet ir šeimos gydytojų siuntimus į šiuos kabinetus padarys akivaizdžiai nereikalingus, dar viena biurokratine kliūtimi. Ligonių kasos patvirtintų, kad tokiu modeliu dirbant ne tik neliks nepanaudotų siaurų specialistų konsultacijų kvotų, bet ir neliks tuščių lovų ,,savuose“ terapijos skyriuose. Štai kokia sveikatos priežiūros pagalba liks periferijoje. Tai – didelis žingsnis atgal – į Semaškos modelį?

Dėl ribotos straipsnio apimties nesiimsiu kelti dvejonių ir dėl vienose rankose atsidursiančių ambulatorinės slaugos, greitosios medicinos pagalbos tarnybos pertvarkų. Dėl neaišku kaip integruotos, o tiksliau inkorporuotos visuomenės sveikatos priežiūros. Gal reformos autoriai dar pateiks išsamesnę informaciją. Tačiau, manau, kad nespės. Neabejoju, kad reforma vėl bus sustabdyta, kaip jau įvyko ne kartą. Tiesa, dėl visai kitų, negu čia rašau, priežasčių.