Romualdas Žekas. Pastabos dėl sveikatos priežiūros reformos

Pastabas pradėjau rašyti pagal įprastą teisinių projektų vertinimo protokolą papunkčiui siūlymams. Tačiau greitai pamačiau tiek daug konceptualių prieštaravimų, nesuderinamų ne tik su Lietuvoje patvirtinta Nacionalinės sveikatos koncepcija, bet ir su akivaizdžiu sveikatos sistemos ir atskirų grandžių veikimo nesupratimu, kad nutariau parašyti pastabas laisva forma, leidžiančia pareikšti savo nuomonę atsižvelgiant į platesnį kontekstą.

Reklama

Aiškinamajame rašte išdėstyti keli Lietuvos visuomenės sveikatos rodikliai, paskatinę ministeriją teikti pasiūlymus dėl galiojančių Sveikatos priežiūros įstaigų ir Sveikatos sistemos įstatymų keitimo. Kalbama apie išvengiamą mirtingumą, sąlygojamą nekokybiškos sveikatos priežiūros, nepakankamą ir netolygų stacionaro lovų panaudojimo efektyvumą ir išvengiamą hospitalizaciją, kuri bene geriausiai charakterizuoja pirminės sveikatos priežiūros kokybę. Rodikliai gėdingi, tačiau iškalbingi ir gerai atspindi sveikatos priežiūros lygį šalyje.

Toliau, pagal gydytojų apklausos duomenis, pateikiamos prastų rodiklių priežastys. Deja, jos nėra pačios svarbiausios. Tai tik dar kartą patvirtina taisyklę, kad patys sistemos dalyviai net nesugeba pamatyti sistemos blogo veikimo priežasčių. Nė žodžiu neužsimenama apie blogą profilaktinį darbą, ir apie taip iki šiol ir nepasiekusį reikiamos darbo apimties plėtros ir kokybės šeimos gydytojo institutą. Holizmo nėra net užuomazgų, gal todėl ir nepasigendama. Apie nusikalstamą (iki 50-60 proc.) šios grandies darbo dubliavimą antrinio lygio specialistų grandyje, dėl ko ne tik nepagrįstai išeikvojamos PSDF lėšos, bet ir šių specialistų paslaugų prieinamumas labai pablogėja ir, kas labai svarbu - dekvalifikuojasi šeimos gydytojai. Tai absoliučiai nejaudina gydytojų. Apie neišvystytą ambulatorinę slaugą, kuri tiesiogiai didina stacionarinės slaugos ir palaikomojo gydymo ir net stacionarinių antro lygio paslaugų poreikį. Nekalbama ir apie šiuo metu veikiantį neefektyvų ir pasyvų ambulatorinės psichikos sveikatos priežiūros modelį, kuris nesprendžia svarbiausių šios srities ligonių gydymo ir priežiūros, paūmėjimų prevencijos, ir pakartotinių hospitalizacijų problemų. Neužsimenama, kad visa sveikatos priežiūros sistema nėra orientuota į geresnę gyventojo sveikatą. Žinoma, nekalbama ir apie visos LRV programos sveikatos skyriaus nekonceptualumą. Nėra programoje akcentuota nei socialinių-ekonominių netolygumų svarba visuomenės sveikatos rodikliams, nematoma jokio poreikio į sveikatos problemų sprendimus įtraukti kitus ūkio sektorius, ką jau geras dešimtmetis primena PSO skelbdama devizą ,,Sveikata visuose plėtros tiksluose“. Bet tai tik nukrypimas, nes siūlomuose įstatymų projektuose kalba vyksta tik apie siauro, sveikatos priežiūros sistemos kraštelio pertvarkymą. Toliau tik apie tai ir rašysiu.

Suprantama, pagrindinis siūlomos reformos tikslas – konsoliduoti brangią specializuotą stacionarinę pagalbą, koncentruojant brangią įrangą, padidinant jos panaudojimo efektyvumą ir paslaugos saugumą, įgalinant medicinos personalą sukaupti pakankamą patirtį, įgauti aukštą profesionalumą. Siekiama, kad tokios aukštesnės kokybės ir saugumo paslaugos taptų prieinamos visiems šalies gyventojams. Tai logiška, nes nebelieka neintensyviai dirbančių, menkos patirties mažų ligoninių, kurios buvo prieinamos tam tikrai daliai visuomenės. Akivaizdu, kad tai reikėjo padaryti žymiai seniau.

Tačiau kiti pertvarkymai kelia abejonių. Pavyzdžiui Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 39 str. papildymas naujos nomenklatūros įstaiga (bendruomenės sveikatos centras) pirminėje sveikatos priežiūros grandyje. Tai tėra jau daugiau negu 25 metai veikiančių Vilniaus ir Kauno miestuose įstaigų įteisinimas. Tai Vilniaus ir Kauno poliklinikos, likusios dirbti pagal tarybinį modelį. Beje, modelis labai patrauklus merams ir daliai medicininės bendruomenės. Ne kartą buvo aptarinėjamas ir net bandomas įgyvendinti kai kuriose savivaldybėse.

Šiuose centruose po integracijos ir bendradarbiavimo pagerinimo iškabomis numatomas pirminio ir antrinio lygio paslaugas teikiančių grandžių sujungimas. Tai reformos autoriai vadina ,,sveikata vienose rankose“. Nors PSO posėdyje vykusiame 2008 m. Taline, svarstant geresnio atskirų sveikatos priežiūros grandžių bendradarbiavimo klausimus, buvo specialiai pabrėžta, kad geresnis bendradarbiavimas änaiptol nereiškia šių grandžių sujungimą į ,,vieną futliarą. Vilniaus ir Kauno miestų ligonių kasų direktoriai žino ką tai reiškia. Per tuos metus Vilniaus ir Kauno poliklinikose praktiškai nebuvo nei vienos siauro specialisto nepanaudotos konsultacijos kvotos, o bet kuris ekspertas patvirtintų, kad čia dirbantys, taip vadinami šeimos gydytojai, vargu ar vykdė bent pusę medicininėje normoje išvardintų funkcijų. Todėl į šiuos pasiūlymus dera pažvelgti ir per sveikatos politikos prizmę, per teisinį ar bent jau etikos aspektą. Įžūliausiai kvestionuojama Nacionalinė sveikatos koncepcija, patvirtinta 1991-10-30 Aukščiausioje Taryboje. Koncepcija buvo inicijuota VI gydytojų suvažiavime, vėliau plačiai aptarta ir svarstyta konferencijose ir kituose renginiuose. Koncepcijos priėmimas tapo esminiu lūžiu žengiant į kitą sveikatos priežiūros modelį. Išbandytą ir pasitvirtinusį tiek teoriškai tiek praktikoje. Iki šiol veikiantį daugelyje pasaulio šalių. Tiesa, jos įgyvendinimas padaro šeimos gydytojo darbą labai sunkiu ir natūralu, kad sulaukė tam tikro medicininės bendruomenės pasipriešinimo. Panašiai vyksta, beje, visame pasaulyje. Tačiau neryžtingą ir neprofesionalią Ministerijos ir Ligonių kasos veiklą negalima kitaip vertinti kaip sabotažu. Tai jos kaltė, kad per kelis dešimtmečius, žiūrint pro pirštus, nekūrybiškai ir neprofesionaliai į visą sveikatos sistemos veiklą, nebuvo kuriamos reikalingos finansinės tendencijos, kreipiant visos sistemos darbą profilaktine kryptimi, laiku užkardant neefektyvaus darbo landas, plėtojant ir vystant šeimos gydytojo instituciją ir įgyvendinant koncepciją. Estija, ryžtingai veikusi šioje srityje, turi itin tvirtą pirminę sveikatos priežiūrą, ką rodo ir dvigubai geresnis jų išvengiamos hospitalizacijos rodiklis.

Stebina ir tai, kad bandoma daryti staigų sveikatos politikos posūkį atgal paviršutiniškai aptarus tik su kai kuriais sistemos dalyviais, kuriems rūpi tik patys primityviausi dalykai – ar išliks jų darbo vietos ir, matomai dėl akių, ar nenukentės pacientų prieinamumas prie stacionarinių paslaugų.

Sveikatos reformos siūlymai nors ir buvo pateikiami visuomenei nedidelėmis nuotrupomis, diskutuojami beveik metai. Tačiau niekas nemato ir net neužsimena, kad užsimota į koncepcijoje aprašytą šeimos gydytojo institutą ir apskritai į pirminės sveikatos priežiūros prioritetą. Gal būt todėl, kad diskutuojama tik siauroje politikų ir medikų audotorijoje? Nelikus referacinio principo (gater keeper) pirminėje sveikatos priežiūroje, paslaugų svorio centras persistumia link II-o lygio specialistų paslaugų. Neišvengiamai paslaugos dar labiau dubliuojamos, brangsta, jų poreikis dar labiau išauga, o, ilgėjant eilėms pas specialistus, šių paslaugų prieinamumas dar labiau blogėja. (Nelabai suprantama pagal kokį pavyzdį (JK ar Suomijoje ?) siūloma I ir II grandžių susjungimas. Gal būt turima omenyje pavienės įstaigos finansuojamos Full fund principu. Bet tada irgi daroma vidinė įstaigos varža pacientų srautų apribojimui į II lygį. Be to čia atsiranda dar didesnės grėsmės pacientui. Siekiant pelnų, pernelyg suvaržomos galimybės gauti specialistų paslaugas).

Bandymai sujungti, tegul ir ne struktūriškai viešąsias ir privačias įstaigas irgi nieko gero nežada. Tai, praktikoje nemažai dirbus su abiejų tipų įstaigomis, tiesiog neįsivaizduojama. Egzistuojanti sveika konkurencija dėl prisirašančio paciento, sudaro rimtas prielaidas paslaugų kokybei. Pacientų apklausos rodo, kad privačiose įstaigose sulaukiama didesno dėmesio ir atidumo, malonesnio ir paslaugesnio personalo elgesio. Jų pasitenkinimas paslaugomis didesnis. Tyrimai taip pat rodo, kad šiose įstaigose skiriamas didesnis dėmesys profilaktikai ir kiti jų veiklos rodikliai paprastai yra geresni. Šių įstaigų baimė prarasti pacientą yra jų egzistencijos variklis. Todėl vien tai jiems neleis sudaryti II-o lygio paslaugų gavimo sutarčių su specialistais, kurie dabar atsiduria konkuruojančioje viešojoje įstaigoje. Tai paskatins privačias įstaigas ieškoti sutarčių su kitomis, nekonkuruojančiomis II lygio įstaigomis, arba kitokių ,,zic“ variantų (tai mes jau matome praktikoje) .

Atsiranda ir tam tikros didesnės prielaidos ,,užmaitinti‘ ligoniais ,,nuosavą“ terapinį skyrių, kuris dabar bus ,,viename futliare““ su pirminės sveikatos priežiūros įstaigomis. Tai neleis pagerinti išvengiamos hospitalizacijos rodiklio.

Šeimos gydytojai pagrįstai nuogąstauja, kad jiems, tapus didelės ir neefektyviai dirbančios įstaigos darbuotojais, jų uždirbami pinigai, patekę į bendrą katilą, bus panaudojami kitoms šios įstaigos reikmėms.

Ta pati situacija gali būti ir su greitosios medicinos pagalbos tarnyba, kol ji taps savarankiška.

Galima pagrįstai spėti, kad būtų abejotina siūloma integracija su visuomenės sveikatos biurais ir sveikos gyvensenos specialistų inkorporavimas į šeimos gydytojų komandas. Kaip teigia Th. Babor ir kiti mokslininkai, pacientų elgsena labai mažai priklauso nuo turimų sveikos gyvensenos žinių. Tai žymiai sudėtingesnis ir visai kitais principais vykstantis procesas. Todėl šios institucijos, kurių visa veikla grindžiama žinių suteikimu ir visokių neefektyvių renginių organizavimu, greito efekto neduos. Tai liudija ir jau bene 16 metų šių biurų veikla. Kaip parodė tyrimas, net labiausiai aktyvių biurų veikla, deja, praktiškai neturi jokios įtakos jų teritorijos gyventojų sveikatos rodikliams. Deja, kol kas ir sveikatos raštingumui. Tokiai integracijai pagrįsti reikalingi bent jau pilotinių modelių veiklos kelių metų moksliniai tyrimai.

Apskritai atrodo pernelyg sureikšmintas bendradarbiavimo siekis. Sunkiai jis įsivaizduojamas ne tik tarp konkuruojančių viešųjų ir privačių įstaigų. Panašu, kad juo bandoma pakeisti reikalavimą pilnai vykdyti įstaigoms visas funkcijas numatytas medicinos normose, kurios ir turi apsaugoti nuo paslaugų spragų ar dubliavimo.

Atrodo, miglotai autoriai įsivaizduoja savivaldybės socialinės rūpybos ar socialinių paslaugų centruose dirbančių socialinių darbuotojų įtraukimą į ambulatorinės slaugos procesą. Negali net kalbos būti apie bendrą sveikatos slaugytojo ir socialinės priežiūros specialisto darbą bendradarbiavimo sutarties pagrindu. Tai turi būti vienos įstaigos etatiniai darbuotojai, o idėja, ambulatorinę slaugą organizuoti prie konkretaus šeimos gydytojo kabineto, netinkama jau vien dėl laisvo pacientų prisirašymo principo. Prisirašę pacientai išsibarstę labai plačioje teritorijoje. Yra daugybė šeimų, kurių nariai pasirinkę skirtingus gydytojus, todėl slaugą vykdytų skirtingos komandos. Vien dėl to slaugos komandos darbas pasidaro neracionalus. Reikalauja nereikalingų didžiulių laiko kelionėms sąnaudų. Ambulatorinės slaugos modelis prie šeimos gydytojo komandos visiškai netinkamas (deja, autorių minimas šeimos elgsenos holizmas vargu ar reikšmingas, juk siekiama šeimisto holistinio požiūrio į pacientą). Tai 1999 m. įvertino kurdami ambulatorinės slaugos modelį Rygoje. Reikėtų ambulatorinę slaugą organizuoti teritoriniu principu (seniūnijos, gyvenviečių ir pan.). Ją ,,surišti“ su savivaldybės socialiniu darbuotoju, kurio darbas būtų apmokamas, o pagrįstas kokia tai sutartimi. O gal bus kuriama dar viena, alternatyvi ,,nuosava“ socialinė sveikatos priežiūros įstaigos tarnyba? Tokių netikusių pilotinių modelių Lietuvoje irgi išbandyta. Pvz. vienoje Vilniaus didelėje poliklinikoje.Tik kur jie buvo aptarti?

Projekte užsimenama, kad savivaldybė, konkrečiai saivaldybės gydytojas turės imtis koordinatoriaus vaidmens. Reikia giliai neišmanyti savivaldybės ir savivaldybės gydytojo funkcijų, kad imti galvoti aipe tokį modelį. Reikia žinoti, kad net teisiniai asmens duomenų reikalavimai neleidžia pašaliniams asmenims (toks ir yra savivaldybės gydytojas) gilintis į asmens duomenis ir į sveikatos priežiūros įstaigų veiklą, todel bet koks reguliavimas, neįmanomas. Konkurencijos įstatymas ir net Konstitucija draudžia nurodinėti privačių PSP įstaigų išdėstymo tvarką. Savivaldybės gydytojas neturi jokių ASPĮ valdymo svertų. Ar nepakanka, kad gerai dirbdama ekspertinį darbą ligonių kasa prižiūrėtų ar sutartį su ja padaręs subjektas kokybiškai atlieka visus sutartus (sutartyje ir Medicininėje normoje) darbus.

Taigi klausimų, kurių neužduoda sveikatos reformą aptarinėjančios diskutantų grupės, netrūksta. Viena aišku, kad reformai nepasiruošta, o ir pasiruošti neįmanoma, nes reformos sumanytojai neturi žalio supratimo apie sistemą.

Straipsnio autorius Romualdas Žekas – buvęs ilgametis Nacionalinės sveikatos tarybos narys ir sekretoriato vadovas