Skausmo gydymo efektyvumą padidintų specializuota psichologinė pagalba

Daugelio onkologinėmis ligomis sergančių pacientų skausmo problemos efektyviai išsprendžiamos receptiniais vaistais nuo skausmo, bet kai kurių vaistų skyrimą dažnai apsunkina įsigalėję mitai ir nepagrįstos baimės. Pokalbyje apie onkologines, o ir visas kitas ligas lydinčio skausmo gydymą Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Skausmo gydymo dienos stacionaro gydytojas Alfredas Vaitkus taip pat atkreipė dėmesį, kad Lietuvoje kol kas tinkamai neįvertinamas didelis medicinos psichologų paslaugų poreikis šioje srityje.

Reklama

Gal galėtumėte papasakoti, kokią dalį Skausmo klinikoje sudaro onkologinėmis ligomis sergantys pacientai, ir kiek jiems aktualios specifinės, tik skausmo klinikose teikiamos paslaugos?

Onkologinės ligos, dažniausiai pažengusios, yra susijusios su skausmu. Bet mūsų skausmo klinikoje onkologinėmis ligomis sergantys pacientai sudaro 5-8 proc. Tai reiškia, kad specialios invazinės pagalbos, kurią teikia gydytojai anesteziologai-reanimatologai, šiems ligoniams prireikia ne taip dažnai. Daugumoje atvejų efektyvūs įvairūs vaistai, kuriuos gali skirti bet kurios specialybės gydytojai – lieka tik vartoti ir tokiu būdu kontroliuoti skausmą.

Kaip manote, kodėl daugelis sergančiųjų onkologinėmis ligomis vis dar vengia vartoti opioidinius analgetikus?

Dėl neracionalios, visiškai nepagrįstos baimės. Pavyzdžiui, labai dažnai opioidinių analgetikų vengiama naudoti dėl galimo priklausomybės išsivystymo. Bet priklausomybių specialistų išvados vienareikšmiškos – nėra prasmės kalbėti apie priklausomybę, jeigu žmogus kenčia nuo onkologinio susirgimo, nes tokia rizika praktiškai neegzistuoja. Apskritai, priklausomybės išsivystymo nuo medicininio narkotinių analgetikų naudojimo atvejai labai reti. Nors vartojančių opioidinius analgetikus pacientų pakankamai daug, per 8 savo darbo metus susidūriau tik su keletu atvejų, kai šių vaistų naudojimas sukėlė rimtesnių priklausomybės problemų. Yra buvę, kai pacientai, ilgą laiką gydyti dėl onkologinio susirgimo pasveiko, dingo skausmai, bet žmogus sako – negaliu nevartoti, nes jaučiuosi negerai. Šios problemos efektyviai išsprendžiamos, jeigu reikia – su priklausomybių ligų specialistų pagalba. Turiu pabrėžti, kad per 8 savo darbo metus neturėjau nei vieno paciento, kuris po medicininio opioidinių analgetikų vartojimo taptų nuo jų priklausomas ilgalaikėje perspektyvoje.

Dažnai priklausomybės reiškinys painiojamas su tolerancijos išsivystymu, kai laikui bėgant, rezultatui pasiekti reikia didesnių vaistų dozių. Bet tai natūralu, tai adaptacija ir ji nėra pavojinga. Stipriesiems opioidams maksimalios dozės net nėra nustatytos, tai reiškia, kad jas palaipsniui galima didinti tiek, kiek reikia efektyviam skausmo malšinimui. To nereikia bijoti. O jeigu jau nutinka taip, kad net ir didesnės dozės netenka efektyvumo, galima padaryti pertrauką – po jos vaisto poveikis vėl pilnai sugrįžta. Opioidinių receptorių jautrumas atsistato greitai – kartais pakanka 3-4 dienų ar savaitės.

Kokios kitos vengimo vartoti šiuos vaistus priežastys?

Viena iš priežasčių ta, kad daroma klaidinga analogija tarp nelegalaus narkotikų ir medicininiais tikslais legaliai vartojamų opioidinių analgetikų. Manoma, kad sukeliama žala panaši, tik tame nėra tiesos. Skirtingi motyvai, skirtingos dozės, skirtingi rezultatai. Skausmo slopinimui naudojamos vaistų dozės būna dešimtimis, o kartais šimtais kartų mažesnės, lyginant su daugelio priklausomybių problemų turinčių asmenų nelegalaus narkotikų vartojimo dozėmis. Nuslopinus skausmą žmogus lengviau juda, geriau miega, atsiranda interesai, kuriems trukdė skausmas, kitaip tariant grižta į normalų gyvenimą.

Kitą kartą manoma – jeigu tik onkologine liga sergantis žmogus pradės vartoti opioidinius analgetikus, mirs anksčiau.  Atlikti tyrimai, surinkti duomenys šios hipotezės nepagrindžia. Opioidinių, kaip ir kitų analgetikų naudojimas netrumpina sunkiai sergančių pacientų gyvenimo, tik gerina jo kokybę, funkciją. Beje, jeigu palygintume skirtingų analgetikų rūšis, galėtume teigti, kad, pavyzdžiai, nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai sudėtingų komplikacijų sukelia daug dažniau. Tai – pavojingas kraujavimas iš virškinamojo trakto, inkstų ar kepenų funkcijos sutrikdymas ir kitos. Opioidiniai analgetikai, sakyčiau, saugesni. Žinoma, kaip ir visi vaistai, jie turi trūkumų. Gana dažnos nepageidaujamos reakcijos – pykinimas, vėmimas, niežulys, bet paprastai jos greitai praeina, ir vaistas toliau naudojamas be šių nepatogumų. Kitos nemaloniausios reakcijos, kurios paprastai nepraeina – vidurių užkietėjimas, bet tai irgi išsprendžiama specialių priemonių pagalba, ir vaisto vartojimo nutraukti dažniausiai nereikia. Mieguistumas, bendras silpnumas, koordinacijos sutrikimas irgi stipriau pasireiškia vaisto vartojimo pradžioje. Rimtesnės galimos reakcijos – sąmonės ir kvėpavimo slopinimas – itin retos, nes vadovaujantis narkotinių analgetikų skyrimo rekomendacijomis ir vartojant šiuolaikines specialias vaistų formas, jos praktiškai nepasitaiko. Vaistų dozės, nuo kurių pradedama gydyti – neslopina kvėpavimo. Vėliau, matant, kad to skausmui sumažinti nepakanka, dozė palaipsniui didinama. Laipsniškas didinimas niekada nesukels pavojaus.

Gal galėtumėte papasakoti apie psichologinės pagalbos vaidmenį onkologinių ligų sukelto skausmo, ir apskritai šiuolaikiniame skausmo gydyme?

Psichologiniai pagalbos būdai – svarbūs, nes skausmas susideda iš dviejų neatskiriamų dalių – fizinės ir psichinės. Ilgą laiką patiriamas skausminis stresas neigiamai veikia tiek fizinę, tiek psichinę būklę. Labai svarbu suvaldyti skausmą lydinčius jausmus – nerimą, baimę, neadekvatų numatymą kažko blogo – taip vadinamą kastastrofizavimą, sudaryti žmogui sąlygas, kad jis galėtų pailsėti. Yra ir kitų aspektų, dėl kurių psichologinė pagalba skausmo medicinoje turėtų užimti svarbią nišą. Sakau turėtų, nes Lietuvos skausmo klinikose šios specializuotos srities specialistų – medicinos psichologų – kol kas nėra. Tiesa, dalį šios nišos užpildo psichiatrai, kartais savo pacientus siunčiame jiems. Psichologinė, psichiatrinė pagalba kartais būna labai svarbi, o labai retais atvejais – vienintelė efektyvios pagalbos priemonė. Esama psichogeninės kilmės skausminių sindromų, kuriuos kartais diagnozuoti labai sudėtinga. Tam reikia ilgai, ne vieną kartą bendrauti su pacientu, analizuoti jo skundus, skausmų eigą. Psichogeninės kilmės skausmo atvejais analgetikai – nervus, skausmo receptorius veikiantys vaistai dažniausiai visiškai neveikia, bet psichoterapinės priemonės, ar psichiką veikiantys vaistai duoda fantastiškus rezultatus. Taigi, tai svarbi specializuota sritis, kurią Lietuvoje būtina vystyti. Jeigu kiekvienoje skausmo klinikoje būtų medicinos psichologas, pagalba būtų kur kas visapusiškesnė, ir efektyvesnė.

Dažnai norisi interpretuoti, kad skausmas turi būti fizinis. Jeigu dėl skausmo nuotaika bloga, yra nerimas, tiek pacientai, tiek gydytojai laiko tai tiesiog skausmo pasekme, į kurią dažnai nekreipiama dėmesio. Bet yra aiškiai įrodyta, kad nerimas, depresinė nuotaika nuotaika mažina vadinamąjį skausmo slenkstį, ir didina skausmo intensyvumą. Tokiais atvejais sumažinus šiuos simptomus, skausmo kontrolė pagerėja. Nors pats skausmas ir negydytas, paveikus nerimą ir baimę, žmogus nurodo mažesnius skausmo intensyvumo balus. Net nerimas dėl neaiškios skausmo kilmės, ryškiai įtakoja skausmo vertinimą. Žmogus vien tik sužinojęs dėl ko skauda, gali nustoti taip intensyviais skųsti. Todėl geras gydytojo ir paciento kontaktas, geras išaiškinimas prisideda prie skausmo gydymo rezultato.

Pasverti, kokia skausmo dalis susijusi su fizine priežastimi, o kokia –  žmogaus polinkiu nerimauti, labai pergyventi, neigiamai prognozuoti – sudėtinga. Vieni yra optimistai, kiti – linkę mąstyti negatyviai, katastrofizuoti, t.y. sureikšminti neigiamus padarinius, kurių dar nėra, ir kurių galbūt niekada nebus. Jie mąsto – „bus blogai“, ir situacija tikrai pablogėja – skausmo intensyvumo balai gali padidėti.

Štai dabar sėdime ir kalbame apie skausmą, ir man pradėjo skaudėti nugarą. Priežastis – psichologinė?

Galbūt. Psichologinė būsena turi įtakos skausmo slenksčiui. Dažnas žmogus su organiniais, somatiniais dalykais – nugaros skausmais, radikulopatijomis sako – man susinervinus, kažkur skubant, streso metu pablogėja. Ir kol žmogus nenusiramina, neatsipalaiduoja, tie skausmai stipresni.

Kaip manote, į ką dar reikėtų atkreipti dėmesį šiame pokalbyje?

Į žmonių rūpinimąsi savo sveikatą. Tiesa, tai aktualu visai, ne tik skausmo medicinai. Pas mus vis dar labai dažnai manoma, kad didžiąją dalį sveikatos problemų turi išspręsti medicina, gydytojas, vaistai, dar kažkas, bet tik ne mes patys. Bet didelė su skausmu susijusių ligų dalis labiausiai priklauso nuo žmogaus rūpinimosi savo sveikata. Ypatingai ligų, susijusių su nugaros, sąnarių skausmais. Kas ir kokios būrų medicinos galimybės – jos yra ribotos, taigi daug priklauso nuo paties žmogaus.

Kalbate apie judėjimą?

Daugumoje atvejų jo stoką, bet kartais – neadekvatų, neapskaičiuotą krūvį. Daugelis fizinį darbą dirbančių žmonių neklauso savo kūno siunčiamų signalų, „aria“, persidirba, ir kartais labai sau pakenkia. Tokie žmonės nesupranta specialių kineziterapijos priemonių svarbos ir argumentuoja, kad ir taip pakankamai daug fiziškai prisidirba. Kitai besikreipiančių daliai judėjimo labai stinga. Fizinis pasyvumas, nuolatinis sėdėjimas prie kompiuterio turi savo kainą. Žmogaus kūnas sukurtas aktyviam judėjimui, o ne sėdėjimui. Jeigu per dieną nenueiname bent kelių kilometrų, sąnariams darome labai negerą paslaugą. Judant aktyvinama kraujotaka, vyksta įvairių struktūrų, sąnarių mityba. Jeigu judame labai mažai, visiškai natūralu, kad anksti sulaukiame lėtinių skausmų.

O ar pacientai įsiklauso į judėjimo, jiems tinkančio gyvenimo būdo rekomendacijas?

Kalbant apie tai su pacientais, labai dažnai tenka susidurti su požiūriu, kad mankštos, kiti fizinio aktyvumo būdai, taisyklinga sėdėsena yra „nerimti“ ir neturintys prasmės dalykai. Vietoje to ieškoma kokių nors „stebuklingų“ vaistų, ar pagalbinių priemonių. Deja, tos priemonės būna labai mažai efektyvios, arba išvis neefektyvios. Daug geriau būtų tiesiog įsiklausyti į rekomendacijas, ir jomis pasinaudoti. Jeigu judėti – judėti. Tik tai. Kiek įdėsi, tiek turėsi.

Pakalbėkime apie Lietuvos gyventojų požiūrį į skausmą. Galbūt esama kokių nors ypatumų, lyginant su kitų valstybių gyventojais?

Lyginant su Vakarų šalimis susidaro įspūdis, kad Lietuvos gyventojai toleruoja daug didesnį skausmo lygį. To pasekmė – Vakaruose žmonės yra linkę anksčiau kreiptis į medikus. Bet šis požiūris palaipsniui ateina ir į Lietuvą. Kitas pastebėtas ypatumas – iš Lietuvos medikų paslaugų ar paskirtų vaistų tikimasi visiško skausmo išnykimo, tačiau mažai reikšmės teikiama savo indėliui į sveikatą – mitybai, reguliariam ir tinkamam fiziniam aktyvumui, žalingų faktorių vengimui. To aš ir palinkėčiau Lietuvos pacientams – daugiau rūpinimosi ir atsakomybės už save.

Ačiū už pokalbį.