Valstybinė ligonių kasa apie Valstybės kontrolės pateiktus rezultatus

Dėl kontrolės procedūrų ir pajamų, surenkamų išieškant asmens sveikatos priežiūros įstaigų (ASPĮ) ir vaistinių padarytą žalą Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) biudžetui.

Sutinkame su išvada, kad „PSDF biudžetas galimai negavo dalies pajamų iš žalų, kurias padarė ASPĮ ir vaistinės“, nes neįmanoma patikrinti visų suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų. 2011 m. buvo suteikta daugiau nei 9,5 mln. stacionarinių, dienos chirurgijos, dienos stacionaro, ambulatorinių konsultacijų ir kt. paslaugų, sudarytos sutartys su 3383 ASPĮ ir vaistinėmis. Šiuo metu 5 teritorinių ligonių kasų (TLK) kontrolės skyriuose dirba tik 34 kontrolės specialistai.

Siekiama, kad kontroliuojant ASPĮ ir vaistines per 3 metus bent po vieną kartą būtų patikrintos visos TLK veiklos zonos ASPĮ ir bent kartą per 5 metus – visos TLK veiklos zonos vaistinės, turinčios unikalų ID kodą privalomojo sveikatos draudimo informacinėje sistemoje „Sveidra“.

2011 m. buvo patikrinta 49 proc. ASPĮ, su kuriomis sudarytos sutartys, ir 14,7 proc. vaistinių. Atitinkamai 2010 m. buvo patikrinta 41 proc. ASPĮ ir 12,6 proc. vaistinių, 2009 m. buvo patikrinta 53,6 proc. ASPĮ ir 38 proc. vaistinių. Iš viso 2011 m. TLK atliko 826 ASPĮ, vaistinių ir kitų įmonių bei įstaigų, sudariusių sutartis su VLK ar TLK, kontrolės procedūras (buvo patikrintos 439 ASPĮ ir 213 vaistinių).

Bendradarbiaujant su Sveikatos apsaugos ministerijos Korupcijos prevencijos skyriumi, kiekvienais metais atliekamos kontrolės procedūros, taikant rizikos įvertinimo metodą. 2011 m. šalies mastu buvo vykdoma dienos chirurgijos paslaugų atitikimą  nustatytus reikalavimus kontrolė, atliekama surinktų duomenų ir 2010 m. atlikto analogiško patikrinimo duomenų lyginamoji analizė. Rizikos įvertinimo metodas reikšmingas, nes atliekant kontrolę šiuo metodu nustatoma žalos PSDF biudžetui pasireiškimo tikimybė ir jos dinamika, vertinamas kontrolės efektyvumas, identifikuojamos rizikingos sritys (žalos PSDF biudžetui požiūriu), nustatomos nežinomos ir netikėtos neatitiktys. Žalos PSDF biudžetui požiūriu buvo identifikuotos rizikingos sritys (paslaugų teikimo saugumo atžvilgiu – 25 proc. visų anestezijos taikymo atvejų rizikos laipsnis neatitinka dienos chirurgijos paslaugų teikimo reikalavimų), nežinomų ir netikėtų neatitikčių nebuvo nustatyta. Vertinant šiuo metodu buvo nustatytos teigiamos tendencijos tikrintose srityse, t. y. žalos mažėjimas. Šio metodo taikymo tendencijos buvo pristatytos tarptautinėje konferencijoje.

Net ir esant ribotiems žmogiškiesiems ištekliams ir resursams (visose 5 TLK šiuo metu dirba tik 34 kontrolės specialistai) bei Valstybės kontrolės ataskaitoje įvardytiems teisiniams apribojimams – vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo (Žin., 1996, Nr. 66-1572; Žin., 2011, Nr. 154-7261) 59 straipsnio 3 punkto antrąja dalimi, už pažeidimus, nuo kurių padarymo dienos praėjo daugiau kaip vieneri metai, kontrolės priemonės negali būti taikomos – 2011 m. pajamos, surenkamos išieškant PSDF biudžetui padarytą žalą, sudarė 1 169 tūkst. litų.

Sutinkame, kad pagrindiniai ASPĮ ir vaistinių padarytos žalos PSDF biudžetui nustatymo principai, kuriais vadovaujasi visos TLK, gali būti tobulinami. Tam tikslui VLK planuoja sudaryti darbo grupę, kuri parengtų atitinkamus dokumentus.

Dėl baudų:

Turime pažymėti, kad baudų bei sankcijų taikymas nėra pagrindinis kontrolės procedūrų atlikimo tikslas. Siekiant mažinti ūkio subjektams, institucijoms administracinę naštą, tenkančią atliekant priežiūros funkcijas, Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2010 m. gegužės 4 d. nutarimu Nr. 511 „Dėl institucijų atliekamų priežiūros funkcijų optimizavimo“ (2010, Nr. 53-2613; 2011, Nr. 92-4374) buvo patvirtintas institucijų atliekamų priežiūros funkcijų optimizavimo gairių aprašas ir numatyta inicijuoti bei įgyvendinti priežiūros institucijų keitimosi gerąja priežiūros funkcijų atlikimo ir optimizavimo praktika priemones. Minėto nutarimo 7.4 punkte yra įtvirtintas prioritetas konsultacijoms ir kitai metodinei pagalbai, kaip vienas pagrindinių priežiūros institucijų veiklos nuostatų: ūkio subjektų konsultavimas turi būti neatsiejama ūkio subjektų veiklos priežiūros dalis, aktyviai vykdoma ir viešinama priežiūros institucijos prioritetinė priemonė, turi būti atsisakyta požiūrio, kad teisės aktų laikymąsi galima užtikrinti tik taikant poveikio priemones, nuobaudas. Pagrindiniai ūkio subjektų priežiūros minimalios ir proporcingos priežiūros naštos, nediskriminavimo, veiklos planavimo, viešumo, metodinės pagalbos principai yra įtvirtinti ir Viešojo administravimo įstatyme. Taigi tuo atveju, kai žala PSDF biudžetui nepadaryta (formalios klaidos), vadovaujantis pirmiau minėtu nutarimu ir Viešojo administravimo įstatymu, poveikio priemonės, nuobaudos neturėtų būti ir nėra taikomos mūsų praktikoje.

Dėl nuolatinės prevencinių programų vykdymo kontrolės:

Didelis dėmesys nuolat skiriamas ir prevencinėms programoms – prevencinės programos buvo įtrauktos į 2011 m. prioritetinių TLK vykdomos kontrolės krypčių sąrašą. 2011 m. buvo atlikta 81 prevencinių programų vykdymo kontrolės procedūra, nustatyta 18 tūkst. litų žala PSDF biudžetui. 2010 m. buvo atliktos 62 prevencinių programų vykdymo kontrolės procedūros, nustatyta 20 tūkst. litų žala PSDF biudžetui. ASPĮ po kiekvienos kontrolės procedūros yra teikiamos rekomendacijos dėl nustatytų trūkumų pašalinimo, atliekami kartotiniai patikrinimai.

Siekiant užtikrinti nuolatinę kontrolę, prevencines programas planuojama tikrinti nuolat, numatyta modernizuoti informacinę sistemą „Sveidra“ taip, kad būtų tikrinamas apmokėjimo už prevencinėse programose numatytas paslaugas dokumentų pateikimo periodiškumas atitinkamais programų vykdymo laikotarpiais, pacientų amžius ir lytis, numatyti šių programų vykdymą reglamentuojančiuose teisės aktuose.

Dėl sutarčių:

TLK paskirsto ASPĮ PSDF biudžeto lėšas, vadovaudamosi tais pačiais pagrindiniais principais ir kriterijais.

Kadangi nėra dviejų vienodų teritorijų, vienodų ASPĮ, net ir teikiančių tokias pačias paslaugas, vienodai lėšos negali būti skirstomos. Pažymėtina, kad visos ASPĮ skiriasi savo paslaugų struktūra, be to, vykdant trečiąjį restruktūrizacijos etapą, persiskirstė pacientų srautai, skiriasi ASPĮ aptarnaujamų gyventojų amžiaus, sergamumo struktūra, todėl skiriasi ir lėšų paskirstymas.

Atkreipiame dėmesį, kad VLK direktoriaus įsakymais (2010 m. balandžio 9 d. įsakymas Nr. 1K-77; 2011 m. gegužės 6 d. įsakymas Nr. 1K-79; 2012 m. birželio 1 d. įsakymas Nr. 1K-134) kiekvienais metais patvirtinama nuolat veikianti darbo grupė TLK skirtų PSDF biudžeto lėšų paskirstymo ASPĮ planavimo tvarkai tobulinti. Sutartinių sumų planavimo tvarkos aprašai, kuriais vadovaujamasi visose TLK, parengti tos pačios darbo grupės, jie nuolat tobulinami. Paslaugų planavimo aprašuose numatomi vienodi sutartinių sumų planavimo principai ir kriterijai. Dalis aprašų yra patvirtinti VLK direktoriaus įsakymais, kiti – TLK direktorių įsakymais.

VLK direktoriaus įsakymais yra patvirtinti PSDF biudžeto lėšų, TLK skiriamų ASPĮ už teikiamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, paskirstymo ir sutartinių sumų planavimo pagal atskiras paslaugų rūšis (pirminę ambulatorinę asmens sveikatos priežiūrą, greitąją medicinos pagalbą, slaugos paslaugas namuose, sergančiųjų cukriniu diabetu slaugos paslaugas ir ambulatorinę paliatyviąją pagalbą) tvarkos aprašai: VLK direktoriaus 2012 m. gegužės 25 d. įsakymu Nr. 1K-125 „Dėl Teritorinių ligonių kasų ir asmens sveikatos priežiūros įstaigų sutartinių lėšų greitosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidoms apmokėti planavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ greitosios medicinos pagalbos (GMP) paslaugas teikiančioms įstaigoms lėšos skiriamos pagal vieningus kriterijus – aptarnaujamos teritorijos statistinį miesto ir kaimo gyventojų skaičių ir vienam gyventojui tenkančių GMP paslaugų metines bazines kainas. Be to, atsižvelgiama į nustatytą optimalų aptarnaujamų miesto ir kaimo gyventojų, tenkančių vienai budinčiai GMP brigadai, skaičių. Pagal vienodus kriterijus skiriamos lėšos ir ambulatorinės slaugos paslaugų išlaidoms apmokėti (VLK direktoriaus 2012 m. birželio 29 d. įsakymas Nr. 1K-157). Vadovaujantis VLK direktoriaus 2010 m. rugsėjo 24 d. įsakymu Nr. 1K-189 „Dėl Teritorinių ligonių kasų ir asmens sveikatos priežiūros įstaigų sutartinių lėšų pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų išlaidoms apmokėti planavimo aprašo patvirtinimo“ (Žin., 2010, Nr. 115-5908), pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančioms įstaigoms lėšos skiriamos pagal vieningus kriterijus – pagal prirašytų prie ASPĮ visų amžiaus grupių gyventojų skaičių ir kaimo bei miesto, kurių gyventojų skaičius neviršija 4 tūkstančių, gyventojų skaičių, taip pat šeimos gydytojų aptarnaujamų gyventojų skaičių (ši nuostata netaikoma gydytojų komandai). Be to, atsižvelgiama į PAASP suteiktų skatinamųjų paslaugų skaičių ir gerų darbo rezultatų rodiklius.

Ateityje planuojama visus aprašus tvirtinti sveikatos apsaugos ministro įsakymais.

Valstybės kontrolė teigia: „Taip pat valstybiniai auditoriai nustatė, kad didžiąją dalį PSDF biudžeto išlaidų sudaro apmokėjimai už sveikatos priežiūros paslaugas, kurių bazinė kaina nepagrįsta sąnaudomis.“

VLK nesutinka su šiuo teiginiu, nes:

visos asmens sveikatos priežiūros paslaugų bazinės kainos yra skaičiuojamos vadovaujantis metodika, Sveikatos apsaugos ministerijos patvirtinta dar 1997 metais;

šiuo metu baigiama derinti ir artimiausiu metu ministro įsakymu bus patvirtinta nauja bazinių kainų nustatymo metodika;

tiek galiojančios 1997 m. metodikos, tiek ir naujosios metodikos esmė ta, kad sveikatos priežiūros paslaugų bazinės kainos skaičiuojamos būtent gydymo įstaigų patirtų sąnaudų pagrindu.

Dėl centralizuotai perkamų vaistų likučių

Organizuodama centralizuotus vaistų pirkimus, VLK atsižvelgia į vaisto poreikį, ASPĮ turimus vaistų likučius ir daugelį kitų veiksnių. Pažymime, kad vaistų likučiai ASPĮ nėra pagrindinis kriterijus, lemiantis vaistų pirkimo inicijavimą. Planuojant centralizuotus vaistų pirkimus, yra įvertinamas realus vaistų poreikis (dažniausiai jo metinis tenkinimas nesiekia 100 proc.), vaisto skyrimo specifika, gamybos bei pristatymo terminai, pirkimo procedūrų trukmė, paskutiniojo pirkimo data bei ateinančiais metais numatomas pirkimas. Vaistų likutis metų pabaigoje susidaro dėl kelių priežasčių. Sveikatos apsaugos ministro įsakymas dėl centralizuotai perkamų vaistinių preparatų ir medicinos pagalbos priemonių sąrašo (toliau – Sąrašas) patvirtinimo paprastai pasirašomas balandžio–gegužės mėnesiais. Pirkimų procedūros

baigiamos vykdyti metų III-IV ketvirtį. Ministro įsakymu skirtas lėšas VLK turi panaudoti einamaisiais metais, todėl metų metų III–IV metų ketvirčiais. Ministro įsakymu skirtas lėšas VLK turi panaudoti einamaisiais metais, todėl metų pabaigoje į ASPĮ pristatomi dideli vaistų kiekiai. Be to, 2011 m. pabaigoje, įvertinus tai, kad 2012 m. centralizuotai perkamiems vaistams planuota skirti mažiau lėšų nei 2011 m. ir siekiant išvengti vaistų trūkumo 2012 m. bei užtikrinti tęstinį pacientų gydymą, iš PSDF biudžeto rezervo sveikatos apsaugos ministro 2011 m. gruodžio 20 d. įsakymu Nr. V-1073 papildomai buvo skirta 10 mln. Lt centralizuotai perkamiems vaistams įsigyti. Pirkimo–pardavimo sutartys buvo pasirašytos ir vaistai į ASPĮ buvo pristatyti 2011 m. gruodžio pabaigoje. Atsižvelgdama į viešųjų pirkimo procedūrų (pirkimo dalyvių pretenzijas, kvalifikacijos vertinimus, galimą pirkimo procedūrų nutraukimą ir kt.) ir vaistų gamybos bei tiekimo ypatumus (vaistų gamybos sutrikimus, vaistų išėmimą iš rinkos dėl įvairių priežasčių ir kt.), VLK negali tiksliai suplanuoti, kada bus įvykdytas pirkimas. Dėl šios priežasties VLK siekia užtikrinti, kad ASPĮ esamo vaistų kiekio užtektų keletui mėnesių. Priešingu atveju būtų padaryta didesnė žala paciento sveikatai nei tariama žala PSDF biudžetui. Tam tikrais atvejais dėl vaistų skyrimo ir vartojimo specifikos ASPĮ esantis jų likutis ir suvartojimas per metų ketvirtį neparodo realios situacijos. Pvz., vaistas Rituximab (MabThera) reumatoidiniam artritui gydyti pacientui skiriamas kas 6 mėn. arba kas dar didesnį laiko intervalą (priklausomai nuo paciento būklės).

ASPĮ kas ketvirtį teikia VLK pacientų gydymo centralizuotai perkamais vaistais ataskaitas (tai pasakytina apie daugelį šių vaistų). Tam tikrais atvejais (pvz., kalbant apie vaistus onkohematologinėms ligoms gydyti), kai pacientai gydomi keletu vaistų, taikant individualias dozes, nekompiuterizuotas pacientų gydymo šiais vaistais ataskaitų teikimas būtų netikslus ir neatskleidžiantis realios situacijos. Kompiuterizuota centralizuotai perkamų vaistų vartojimo apskaitos sistema gerokai palengvintų vaisto poreikio nustatymą, galimybę vaistus paskirstyti ar perskirstyti gydymo įstaigoms. Kol tokia posistemė neįdiegta, VLK stebi vaistų vartojimą, gydomus pacientus, vaistų likučius sudėtingesniu, daugiau mechaninio bei analitinio darbo reikalaujančiu būdu. Be to, VLK specialistai palaiko nuolatinį ryšį su ASPĮ, todėl, pritrūkus vaistų, jų kiekis perskirstomas – dalis vaistų perduodama iš vienos ASPĮ kitai.

 Valstybinė ligonių kasa