Žvilgsnis iš Švedijos: kaip išlaikyti psichiatrus Lietuvoje?
Vis daugiau Lietuvos gydytojų, nepatenkinti esama sveikatos priežiūros tvarka, pakelia sparnus skrydžiui į kitas valstybes. Tarp jų – nemaža dalis psichiatrų. Kas verčia palikti tėvynę žmogaus dvasios sveikata besirūpinančius specialistus? Kaip psichiatrinę pagalbą organizuoja skandinavai, ko iš jų galėtume pasimokyti? Kalbiname jau pusantrų metų Švedijos Stenungsund miestelyje Gotlando regione dirbantį vaikų psichiatrą Ramūną Liką.
Iki išvykdamas į Švediją 10 metų dirbote vaikų psichiatru Visagine, kurį laiką ėjote ir Psichikos sveikatos centro vadovo bei poliklinikos vidaus audito grupės vadovo pareigas. Su kokiomis psichiatrinės pagalbos organizavimo spragomis susidūrėte?
Tokio dydžio mieste kaip Visaginas labai gerai matyti visi sistemos privalumai ir trūkumai, įstatymų spragos, nes visos tarnybos yra kaip ant delno, visi vieni kitus pažįsta. Nežiūrint miesto situacijos sudėtingumo - miestas stabiliai užėmė lyderio pozicijas priklausomybių srityje - čia niekada nebuvo viso vaikų psichiatro etato. Nuo 2006 dirbau tik vaikų psichiatru, bet papildomai dar ir Ignalinoje, ir Utenoje. Iš viso maždaug 115 tūkstančių gyventojų buvau vienintelis vaikų psichiatras tiek gydymo, tiek ir prevencijos klausimams.
Suprantama, kad Lietuvoje vaikų psichiatras neturi jokios komandos. Jam padeda centre dirbantis psichologas, slaugytoja, socialinis darbuotojas, bet jie daugiau dirba techninį darbą – registruoja pacientus, kviečia apsilankyti, palaiko ryšius su kitomis tarnybomis. Taigi vaikų psichiatrija yra daugmaž tavo asmeninis reikalas.
Savaime aišku, kad bent minimali komanda psichiatrui yra būtina, nes ambulatorinė grandis vaikų psichiatrijoje yra svarbiausia. Iki tam tikro laiko dar tikėjausi, kad vaikų psichiatrijos pinigai bus atskirti nuo suaugusiųjų ir kad bus numatytos tolesnės vystymosi gairės, bet paskutinis sveikatos apsaugos ministro įsakymas tik pablogino padėtį. Jis ne tik kad nereglamentavo ambulatorinės vaikų psichiatrijos darbo, bet viską tik dar labiau suplakė. Steigiant psichikos sveikatos centrus buvo numatytas nors minimalus specialistų reglamentas (ką gana laisvai interpretuodavo), o po to ir jis buvo panaikintas vienu sakiniu ministro įsakyme, skelbiančiu, kad psichikos sveikatos centre specialistai komplektuojami pagal poreikį, kurį nustato gydymo įstaigos, kuriai priklauso centras, vadovas. Tai daugiau negu juokinga ir atspindi visišką nekompetenciją.
Reikia pažymėti, kad ir vaikų psichiatrų noro daryti ambulatorinę grandį efektyvesnę nepastebėjau. Tiek Vaikų psichiatrų asociacija, tiek ministerijos konsultantai jokios bendros pozicijos ir gairių, kurios leistų žengti žingsnį po žingsnio į priekį, nesugebėjo parengti, suderinti tarpusavyje ir tai krypčiai atstovauti.
Kas paskatino išvažiuoti dirbti į Švediją?
Užsienyje pasidairyti daugiausia nusprendžiau dėl to, kad sulaukus tam tikro amžiaus kilo klausimas, ar išbandyti ką nors nauja, ar jau iki pensijos dirbti Lietuvoje. Kadangi Lietuvoje tikėtis kokių nors pokyčių buvo nerealu, tai ir nusprendžiau „prasivėdinti“.
Papasakokite apie dabartinį darbą. Kaip sekėsi adaptuotis? Ar jaučiatės patenkintas?
Tiek kalbos mokymasis, tiek susidūrimas su kultūriniu šoku reikalauja gerokų pastangų. Psichiatrui, ypač vaikų psichiatrui, reikia ne tik perprasti šaliai būdingas gydymo tradicijas ir bendravimą darbe, bet ir daugelio kitų tarnybų darbą.
Dirbu ambulatoriškai vaikų psichikos centre. Mūsų centras aptarnauja 40 tūkst. gyventojų. Iki Naujųjų metų centre dirbo vadovas, dvi sekretorės, keturios psichologės (ir psichoterapeutės), trys socionomės (socialinės darbuotojos, turinčios psichoterapeuto kvalifikacijas), slaugytoja ir du vaikų psichiatrai, kurių vienas – puse etato. Vėliau prie centro buvo prijungta neuropsichiatrinė komanda (5 žmonės), kuri dirba su vaikais, turinčiais dėmesio ir elgesio bei autizmo spektro sutrikimų. Taigi dabar centre apie 17 žmonių.
Centrui dalinai priklauso ir mokyklėlė, kur lankosi vaikai, negalį adaptuotis įprastoje mokykloje, ir taip pat su jais dirba specialistai. Yra dar kitų tarnybų, susijusių su mūsų darbu, o viena svarbiausių - socialinė, kuri kartu atlieka ir vaikų teisių apsaugos tarnybos funkcijas, dirba su priklausomybėmis.
Vaikų psichiatro vaidmuo šiek tiek kitoks nei Lietuvoje. Skiriasi ne tik tuo, kad centre dirba didelė komanda, bet ir pati sistema funkcionuoja kiek kitaip. Nors Švedija, kaip ir kitos Skandinavijos šalys, per krizę laikosi stabiliai, bet ir čia jaučiamas taupymas, pamažinti gydymo įstaigų biudžetai, kai kurios tarnybos sujungiamos. Taigi vyksta persitvarkymai, ir ne tik dėl ekonominių priežasčių.
Tik atvykus teko toliau mokytis kalbos ir viena iš užduočių buvo klausytis radijo laidų ir jas perpasakoti. Kaip tik tuo metu buvo transliuojamas laidų ciklas, skirtas psichiatrijai. Mane kiek nustebino duomenys, kad per pastaruosius 10 metų save žalojantis elgesys tarp paauglių mergaičių išaugo 7 kartus, o sunkių depresijų skaičius patrigubėjo. Kokios to priežastys, neaišku.
Ketinama sustiprinti pirminę grandį ir daugiau psichiatrijos paslaugų perkelti į poliklinikas, o ambulatorinę psichiatriją (specialistų lygio) labiau specializuoti. Ar tai iš tiesų pateisins viltis, sunku pasakyti, nes kol kas niekur tai nėra pavykę. Yra skirtumų ir diagnostikos tradicijose.
Palyginkite psichiatrų darbo sąlygas Lietuvoje ir Švedijoje. Ko Lietuva galėtų pasimokyti? O gal - atvirkščiai - Švedija iš Lietuvos?
Iš tiesų norom nenorom lygini Švediją su Lietuva ir tikrai matai, kad niekur nėra idealu. Vėlgi pats faktas, kad Švedija masiškai kviečiasi gydytojus iš kitų šalių, rodo, kad kažkas yra ne visai gerai, o atsakyti kodėl, nėra paprasta. Reikia pažymėti, kad švedai irgi pradėjo didinti gydytojų parengimą, ir pernai studijuoti mediciną buvo priimta daugiau studentų.
Sveikatos apsaugos ministerijos analogas Švedijoje yra Socialinės ministerijos dalis. Esminis skirtumas, kad šis analogas tik formuluoja nuostatas, o niekaip nesikiša į praktinį darbą (išskyrus kontrolės funkcijas). Taigi ministerijos lygyje negali būti jokios korupcijos, nes ten neskirstomi jokie pinigai, nevykdomi jokie pirkimai.
Aukščiausias valdymo organas, kuris ir yra atsakingas už viso sveikatos apsaugos komplekso veiklą, yra regionas (Lansting), tačiau ir kai kurios savivaldybės turi tokias pat teises. Taigi regiono mastu sprendžiama apie gydymo įstaigų tinklą ir valdymą. Vietoje gydymo įstaigoms turi įtaką ir savivaldybės (komunos), ir kai kuriuos klausimus regionas sprendžia kartu su savivaldybėmis. Rajoninės ligoninės išdėstytos kiek rečiau nei Lietuvoje ir turi tendenciją plėsti paslaugų profilius.
Poliklinikose tokio šeimos gydytojo kaip Lietuvoje nėra. Formaliai kiekvienas gyventojas yra priskirtas kokiam nors rajono gydytojui, bet vizito metu bus priimtas to gydytojo, kuris tuo metu dirba. Tai gerai antikorupcine prasme (nėra prasmės duoti kyšį, nes kitą kartą gal jau susitiksi su kitu), kita vertus, kiek nepatogu ir gali tekti iš naujo pasakoti savo istoriją. Taip pat ir vaikų psichiatrui Lietuvoje gana patogu, kai jis žino, kas yra vaiko šeimos gydytojas. Vėlgi Lietuvoje visi vaikai prieš mokslo metus turi pristatyti sveikatos pažymą, ir tai yra dar viena galimybė gydytojui pastebėti kokią problemą.
Švedijoje tos funkcijos labiau išskaidytos ir nemaža dalimi tokias funkcijas atlieka mokyklos medicinos tarnyba, į kuria įeina gydytojas, slaugytoja, keli psichologai, socialiniai darbuotojai (dažnai vadinami kuratoriais). Ši tarnyba nėra didelė palyginti su aptarnaujamų vaikų skaičiumi ir, žinoma, jos resursai riboti. Taip pat atskirai veikia jaunimo sveikatos tarnyba, irgi tam tikru mastu teikianti sveikatos paslaugas. Šeima gali būti prisiregistravusi ir prie privačios poliklinikos, nors privačių poliklinikų tinklas dar nėra labai stiprus, bet jaučiamas. Taigi gali būti ne visada aišku, iš kur gauti informaciją.
Dar būtina paminėti, kad čia gydytojai negauna jokių dovanėlių, ir tai yra vienas esmingiausių skirtumų. Jei Lietuvoje šis klausimas būtų išspręstas, savaime prapultų daugelis problemų. Ar ne? Vienas pavyzdys. Čia niekada farmacinių firmų atstovai nesilanko pas gydytojus asmeniškai, savo vizitus į gydymo įstaigą jie derina iš anksto ir susitinka su visa gydytojų grupe. Tiesa, tai visai netrukdo farmacijos kompanijoms remti renginių.
Psichiatrai Lietuvoje skambina pavojaus varpais, kad greitai šioje srityje nebebus kam dirbti. Kaip manote, kodėl? Ir ką galima būtų padaryti, kad taip neatsitiktų?
Kad taip neatsitiktų, pirmiausia siūlyčiau nenaikinti licencijų tiems, kurie dirba užsienyje. Pavyzdžiui, Švedijoje nebuvo reikalaujama jokių nereikalingų formalumų. Užteko lietuviškos licencijos ir pažymos, kad dirbu. Akreditacijos tarnybai Lietuvoje reikėtų irgi padaryti išvadas, o, tiksliau, ministrui parašyti įsakymą, kad licencijai pratęsti užtenka Europos Sąjungos šalies išduotos licencijos kopijos ir pažymos iš darbovietės, kad gydytojas dirba. Juk dabar gydytojai ir gali dirbti kitoje šalyje, kad visos šalys laikosi europinių direktyvų, o tai reiškia, kad gydytojas, turintis licenciją, turi ir europietišką kvalifikaciją. Taigi būtina žengti šį žingsnį, nes tai gali supaprastinti apsisprendimą kam nors grįžti arba dalinai dirbti Lietuvoje ir užsienyje. Vėlgi reikia pamąstyti apie lankstesnį darbą, kad gydytojas galėtų dirbti tam tikrą periodą.
Dar vienas svarbus klausimas - tai galimybė psichiatrui keisti specializaciją. Kadangi Lietuvoje turėjau vaikų psichiatro licenciją, tai kai dar prieš vykdamas į Švediją tvarkiausi dokumentus Anglijoje, angliška vaikų psichiatro licencija suteikė teisę dirbti ir su suaugusiaisiais. Taigi ta proga dar trumpai padirbėjau Anglijoje suaugusiųjų stacionare. Esu įsitikinęs, kad visi psichiatrai parengimo metu turi studijuoti bendrąją psichiatriją ir gauti bendrus pamatus, o po to galėtų specializuotis, taip pat turi būti numatyta lanksti galimybė įgyti kitas specializacijas ir kvalifikacijas (tam neturi būti reikalinga antrą kartą stoti į rezidentūrą ir ją baigti).
Reikia toliau plėtoti psichikos centrus. Nemanau, kad Lietuvoje reiktų iš karto skubiai sukurti tokias dideles komandas kaip yra kitose šalyse, bet reikia bent pasiekti padorų minimumą. Šis klausimas siejasi su regioninio valdymo principais. Dabar atskiros mažos savivaldybės negali nieko doro gydytojams pasiūlyti, o norint Lietuvoje iš tiesų ką nors keisti psichiatrijos srityje - turint omenyje, kad finansavimo resursai išliks riboti ir netolimoje ateityje, - būtina peržengti vieno rajono ribas. Regiono mastu galima būtų spręsti įvairiai: įkurti tarnybas ten, kur tikslinga, rasti tam patalpas, geriau komplektuoti personalą, kurti mobilias komandas, mokėti didesnius atlyginimus nuolat gyvenantiems ir dirbantiems rajonuose ar vykstantiems ten dirbti, kompensuoti transporto išlaidas, padengti nakvynės išlaidas, jei reikia, kai kuriose gydymo įstaigose įkurti pernakvoti tinkamas patalpas. Dabar visa tai yra tik kokios rajono poliklinikos vyriausiojo gydytojo problema, kad psichikos centre kas nors dirbtų. O ką rajono poliklinika gali pasiūlyti?..
Reikėtų skubiai įdiegti elektroninių receptų sistemą ir sudaryti sąlygas gydytojams teikti paslaugas internetu. Tokio tipo paslaugos vis labiau plinta. Gydytojai gali dirbti tiesiai iš namų ar pertraukų darbe metu. Psichiatrai nekomplikuotais atvejais gali teikti konsultacijas internetu ir išrašyti receptus, tik tam reikia atitinkamos programinės įrangos, ką jau bekalbėti apie palaikomąjį gydymą.
Kaip ir pati Lietuvos valstybė, taip ir sveikatos apsaugos sistema Lietuvoje turi būti pajėgi konkuruoti tarptautiniu mastu.
Kalbino Genovaitė Privedienė
Susiję straipsniai
